2021 ASTCT 指南：造血细胞移植受者曲霉病的预防和管理

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一、核心风险分层（IA 高危因素）

1. 移植类型与时间窗

• 异基因 HCT：全程高危，分三阶段 ——早期（0–30 天，粒缺期）、中期（31–100 天，免疫重建期）、晚期（>100 天，GVHD 期），晚期因 GVHD 治疗致持续免疫抑制，IA 风险最高。
• 自体 HCT：仅重度、持续粒缺（≤0.5×10⁹/L>10 天） 时风险升高，整体低于异基因。

2. 关键高危因素（强证据）

• 移植前既往 IA 病史、活动性血液恶性肿瘤、糖尿病 / 铁过载、环境高暴露（建筑、土壤、霉变环境）。
• 移植后急性 / 慢性 GVHD、激素 / 免疫抑制剂治疗、持续粒缺、移植物功能不良。

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二、预防策略（核心推荐，A–E 强度 + I–III 证据）

1. 一级预防（按风险分层用药）

（1）低 / 中危人群（自体 / 低危异基因）

• 推荐抗念珠菌预防（氟康唑、米卡芬净）：自体至植活（A-I）；低危异基因至术后 75 天（A-I）。
• 不常规用抗霉菌药物（A-I）。

（2）高危人群（异基因 HCT，尤其 GVHD）

• 首选泊沙康唑：口服混悬液 200mg tid / 肠溶片 300mg qd（负荷后），覆盖曲霉 + 念珠菌，证据充分（A-I）。
• 替代方案：伏立康唑（200mg q12h，口服 / 静注）、艾沙康唑（200mg qd，负荷后），均为 A-II 级推荐。
• 禁忌三唑类时：脂质体两性霉素 B（A-II）、棘白菌素类（米卡芬净 50mg qd，卡泊芬净 50mg qd，B-III）。
• 预防时长：异基因 HCT 至术后 75 天；存在 GVHD / 持续免疫抑制时延长至风险解除（A-I）。

2. 环境预防（辅助，C-III）

• 病房高效空气过滤（HEPA）、正压通风，避免建筑施工、土壤、霉变植物、宠物接触。
• 患者戴 N95 口罩，不食霉变 / 未削皮食物，保持环境干燥清洁。

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三、诊断策略（早期识别 + 分层诊断）

1. 临床预警（高危 + 以下任一，启动筛查）

• 持续发热≥38℃，广谱抗菌无效；新发肺部浸润 / 结节、咯血、胸痛；鼻窦症状（鼻塞、脓血涕、面部疼痛）；中枢症状（头痛、癫痫、局灶神经征）PMC。

2. 微生物学检测（核心）

• 血清 / 支气管肺泡灌洗液（BALF）GM 试验：异基因 HCT 首选，连续 2 次阳性或单次高值高度提示 IA（A-II）PMC。
• 真菌培养：BALF、组织、血液培养，阳性为确诊金标准，但阳性率低（B-II）PMC。
• 分子检测：PCR（BALF / 组织），快速敏感，联合 GM 可提高诊断率（B-II）PMC。

3. 影像学（关键）

• 胸部 CT：早期特征 ——晕轮征（新发病灶周围磨玻璃影）、空气新月征（晚期坏死）、多发结节 / 实变（A-II）PMC。
• 鼻窦 / 头颅 CT/MRI：疑肺外 IA 时必查（A-II）PMC。

4. 诊断分级（EORTC/MSG 标准）

• 确诊：组织病理见曲霉菌丝 + 培养阳性，或无菌部位培养阳性（A-I）。
• 临床诊断：高危 + 典型影像学 +GM 阳性（A-II）。
• 拟诊：高危 + 典型影像学 / 临床症状，微生物学阴性（B-III）PMC。

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四、治疗策略（确诊 / 临床诊断 IA）

1. 初始治疗（一线，A-I）

• 首选伏立康唑：静注 6mg/kg q12h×2 剂→4mg/kg q12h；口服 200mg q12h，覆盖绝大多数曲霉，降低死亡率（A-I）。
• 替代艾沙康唑：静注 / 口服 200mg qd（负荷后），疗效非劣于伏立康唑，药物相互作用更少、耐受性更好（A-I）。
• 泊沙康唑：肠溶片 300mg qd（负荷后），用于无法耐受伏立康唑 / 艾沙康唑者（A-II）。

2. 挽救治疗（一线失败 / 耐药）

• 脂质体两性霉素 B：3–5mg/kg/d，用于三唑类耐药或不耐受（A-II）。
• 棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）：单药用于三唑类禁忌，或联合三唑类治疗难治性 IA（B-II）。
• 联合治疗：伏立康唑 + 棘白菌素 / 脂质体两性霉素 B，用于重症、播散性、耐药 IA（B-II）。

3. 疗程与停药

• 基础疗程：至少 6–12 周，至临床症状消失、影像学吸收、微生物学转阴、免疫重建（A-I）。
• 特殊情况：GVHD / 持续免疫抑制者延长疗程，甚至长期抑制（B-II）。

4. 辅助治疗（C-III）

• 手术：孤立性肺病灶（咯血、即将破裂）、鼻窦 / 中枢局灶病变、药物无效时，评估手术切除（C-III）。
• 粒细胞输注 / GM-CSF：难治性 IA+持续粒缺、预计骨髓可恢复时，谨慎使用（C-III）。

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五、特殊人群管理

1. 儿童 HCT

• 预防 / 治疗方案参照成人，剂量按体重调整；泊沙康唑 / 伏立康唑为首选，监测血药浓度（B-II）。

2. 三唑类耐药曲霉

• 地区耐药率 > 10%时，初始用脂质体两性霉素 B或联合治疗；及时做药敏试验，指导用药（A-II）。

3. GVHD 患者

• 预防延长至 GVHD 控制；治疗强化 + 延长疗程，警惕复发 / 播散（A-I）。

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六、证据分级说明

• 推荐强度：A（强推荐，获益 > 风险）、B（中推荐，获益 > 风险但证据有限）、C（弱推荐，获益≈风险）、D（不推荐）、E（无证据）。
• 证据等级：I（随机对照试验）、II（队列 / 病例对照）、III（专家共识 / 病例系列）。