儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范（2021年版）

一、疾病概述

• 定义：免疫功能紊乱产生红细胞自身抗体，介导红细胞破坏加速，超出骨髓代偿能力引发的溶血性贫血。
• 发病率：儿童年发病率约 0.81~2/10 万，各年龄段均可发病。
• 核心特点：以 ** 温抗体型（IgG，37℃）** 最常见（60%~90%），冷抗体型（IgM，0~4℃）少见，含冷凝集素病（CAD）、阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）。

二、病因与分型

1. 按病因分

• 原发性（特发性）：无明确基础疾病，占 40%~50%，多为温抗体型。
• 继发性：占 50% 以上，常见诱因：
  • 自身免疫病：SLE、幼年特发性关节炎等；
  • 感染：EB 病毒、支原体肺炎等；
  • 免疫缺陷：CVID、WAS 等；
  • 恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病等；
  • Evans 综合征：AIHA 合并免疫性血小板减少，占 15%~30%。
   

2. 按抗体温度特性分

• 温抗体型（WAIHA）：37℃结合，DAT（+）IgG±C3，血管外溶血为主。
• 冷凝集素病（CAD）：低温结合，DAT（+）C3、IgG（-），血管内溶血。
• 阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）：冷热双相溶血素（D-L 抗体），病毒感染后多见。

三、实验室检查（核心）

• 确诊试验：直接抗人球蛋白试验（DAT，Coombs），阳性为诊断金标准。
• 溶血证据：贫血、网织红细胞↑、间接胆红素↑、LDH↑、结合珠蛋白↓。
• 分型检查：冷凝集素滴度、冷热溶血试验（D-L 抗体）。
• 特殊情况：DAT 阴性 AIHA（约 5%），需用流式 / 微柱凝胶等方法复核。

四、诊断标准

1. 溶血性贫血：贫血 + 红细胞破坏 + 骨髓代偿证据。
2. 免疫介导证据：DAT 阳性。
3. 分型：
   • 温抗体型：DAT-IgG（+）；
   • CAD：DAT-C3（+）、IgG（-）+ 冷凝集素高；
   • PCH：DAT-C3（+）+ 冷热溶血试验（+）。
    

五、治疗原则（分层治疗）

1. 一般治疗

• 卧床、保暖（冷抗体型）、纠正水电解质、防治感染。
• 输血：严格指征（Hb<60g/L 或组织缺氧），配血困难时用洗涤红细胞。

2. 一线治疗（温抗体型首选）

• 糖皮质激素：泼尼松 1~2mg/(kg·d)，4~6 周评估；有效者逐渐减量，总疗程 6~12 个月。
• 无效 / 依赖者进入二线。

3. 二线治疗

• 利妥昔单抗：375mg/m²，每周 1 次 ×2~4 周，有效率 60%~85%；需筛查 HBV，预防输注反应。
• 免疫抑制剂：环孢素、他克莫司、霉酚酸酯、环磷酰胺等。
• 脾切除：适用于激素依赖、耐药、反复溶血者，需评估感染风险。

4. 冷抗体型特殊处理

• 核心：严格保暖，避免寒冷刺激。
• 药物：利妥昔单抗为主，激素效果差；PCH 多自限，以支持治疗为主。

六、疗效评估与随访

• 完全缓解：溶血消失、血常规正常、DAT 转阴≥3 个月。
• 部分缓解：贫血改善、溶血指标好转，但未完全正常。
• 复发：缓解后再次出现溶血，需重新评估并调整方案。
• 随访：缓解后定期复查血常规、网织红细胞、DAT，警惕继发疾病。

七、关键临床提示

• 儿童 AIHA继发性多见，必须排查基础病（感染、免疫病、肿瘤）。
• DAT 阴性不能排除 AIHA，需结合临床与更敏感检测。
• 冷抗体型以保暖 + 利妥昔单抗为主，激素通常无效。
• Evans 综合征治疗更复杂，常需联合免疫抑制。