2021 EMN共识声明：冒烟型多发性骨髓瘤的鉴别和管理

一、核心诊断标准（IMWG 2014 版，共识核心依据）

1. 血清 M 蛋白：IgG/IgA 型＞3g/dL，或 24h 尿 M 蛋白＞500mg；
2. 骨髓浆细胞：克隆性浆细胞占比10%～60%；
3. 无终末器官损害（CRAB）：无高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病；
4. 无恶性生物标志物（SLiM）：骨髓浆细胞＜60%、游离轻链（FLC）比值＜100、MRI 无＞1 处局灶病变。

二、关键鉴别诊断（MGUS vs SMM vs 活动性 MM）

三、风险分层（共识推荐：2/20/20 模型 + 影像学 + 遗传学）

1. 2/20/20 模型（IMWG 推荐，共识核心分层工具）

• M 蛋白＞2g/dL（IgG/IgA）；
• 骨髓浆细胞＞20%；
• 血清游离轻链（FLC）比值＞20。

2. 影像学高危（共识强调）

• 低剂量全身 CT / 全身 MRI 发现 **≥2 处 ** 局灶骨病变（＞5mm）；
• PET-CT 高代谢灶；
• 骨密度显著降低伴多发骨质疏松 / 压缩骨折。

3. 遗传学高危（共识补充）

• 高危 FISH：t(4;14)、t(14;16)、del(17p)；
• 1q21 扩增、13q 缺失、双打击 / 三打击异常；
• 基因表达谱（GEP）高危亚型。

四、诊断与评估流程（共识推荐）

1. 基础检查：血常规、生化（钙 / 肌酐 / LDH/β2-MG）、血清 / 尿免疫固定电泳、血清 FLC、总免疫球蛋白；
2. 骨髓检查：穿刺 + 活检，克隆浆细胞计数 + FISH（必做）；
3. 影像学（核心）：
   • 首选：低剂量全身 CT（筛查骨病变）；
   • CT 阴性：全身 MRI（脊柱 + 骨盆优先）；
   • 备选：PET-CT（评估代谢活性）。
    

五、监测方案（按风险分层，共识核心）

1. 低危 SMM（2/20/20 0～1 项，无影像 / 遗传高危）

• 前 2 年：每 6 个月复查（M 蛋白、FLC、血常规、生化）；
• 2 年后：每年 1 次；
• 影像学：每 1～2 年低剂量 CT/MRI，或症状 / 生化进展时复查。

2. 中危 SMM（2/20/20 1 项，或单处影像异常）

• 前 2 年：每 3～4 个月复查；
• 2 年后：每 6 个月；
• 影像学：每 6～12 个月，必要时 PET-CT。

3. 高危 SMM（2/20/20 ≥2 项，或影像 / 遗传高危）

• 每 3 个月复查（M 蛋白、FLC、骨髓、影像学）；
• 每 6 个月重复全身 MRI/CT，密切监测进展信号。

六、治疗策略（共识核心：分层干预，观察为基础，高危可早期治疗）

1. 低危 SMM：标准观察

• 仅定期监测，不常规治疗；
• 仅在进展至 CRAB/SLiM 时启动活动性 MM 方案。

2. 中危 SMM：强化观察 + 临床试验优先

• 优先入组早期干预临床试验；
• 不推荐常规化疗，可考虑双膦酸盐（骨保护）。

3. 高危 SMM：早期干预（共识推荐）

• 首选：来那度胺 ± 地塞米松（III 期证据，显著延长 PFS）；
• 备选：伊沙佐米、达雷妥尤单抗等新药（临床试验）；
• 方案强度：参照活动性 MM，但更注重长期安全性与生活质量。

4. 超高危 SMM（SLiM 阳性）

• 直接按活动性 MM治疗：三药联合（如蛋白酶体抑制剂 + 免疫调节剂 + 单抗），必要时自体造血干细胞移植。

七、共识 6 大核心推荐（Delphi 法，≥80% 专家同意）

1. SMM 诊断必须基于IMWG 标准，结合骨髓 + M 蛋白 + 影像学；
2. 风险分层必用2/20/20 模型，联合影像学 + FISH；
3. 监测需个体化，高危者每 3 个月评估；
4. 低危 SMM仅观察，高危者早期干预（来那度胺 ± 地塞米松）；
5. 超高危 SMM（SLiM）立即启动 MM 方案；
6. 所有 SMM 均应优先入组临床试验，探索更优干预策略。

八、临床实践要点

• 诊断不漏：必须做全身影像学（低剂量 CT/MRI），避免遗漏骨病变；
• 分层要准：2/20/20+FISH + 影像，三者结合定风险；
• 监测要密：高危者每 3 个月复查，警惕 M 蛋白翻倍、FLC 升高、贫血加重；
• 治疗要慎：低危不治疗，高危来那度胺为基础，兼顾疗效与安全。