ASTCT 2018 年发布、2019 年更新的 CRS/ICANS 共识，核心是统一分级标准、明确干预时机与流程，以规范 CAR-T 相关毒性管理ASTCT。以下为结构化解读。
一、核心定义与分级标准
（一）CRS（细胞因子释放综合征）
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定义：免疫效应细胞激活引发的全身炎症反应，以发热、低血压、缺氧为核心表现。
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分级（1-4 级）：
| 分级 | 发热 | 低血压 | 缺氧 |
|------|------|--------|------|
| 1 级 | ≥38℃ | 无或无需升压药 | 无或无需吸氧 |
| 2 级 | ≥38℃ | 无需升压药；或对液体反应好 | 低流量鼻导管（≤6L/min） |
| 3 级 | 可有 | 需升压药（1 种低剂量） | 高流量鼻导管 / 无创通气 |
| 4 级 | 可有 | 需多药 / 大剂量升压；或休克 | 有创机械通气 / ECMO |
（二）ICANS（免疫效应细胞相关神经毒性综合征）
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定义：免疫效应细胞介导的中枢神经系统损伤，表现为意识、语言、运动等异常。
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分级（1-4 级，结合 ICE 评分）：
| 分级 | ICE 评分 | 核心表现 | 干预提示 |
|------|---------|----------|----------|
| 1 级 | 7-9 分 | 轻度意识模糊、嗜睡 | 密切监测（每 8h 评估） |
| 2 级 | 3-6 分 | 中度意识障碍、失语、共济失调 | 神经科会诊，考虑激素 |
| 3 级 | 0-2 分 | 重度意识障碍、癫痫、局灶神经体征 | 激素冲击，ICU 监护 |
| 4 级 | 无法评估 | 昏迷、癫痫持续状态、脑疝 | 紧急抢救，多学科协作 |
二、病理机制与临床特点
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CRS 机制：CAR-T 激活后释放 IL-6、IFN-γ 等，导致血管通透性增加、内皮损伤、多器官功能障碍。
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ICANS 机制：血脑屏障破坏，免疫细胞浸润释放细胞因子，引发脑水肿、神经细胞损伤。
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时序规律：CRS 多在输注后 1-9 天出现，ICANS 滞后 1-3 天（4-10 天），可与 CRS 重叠或独立发生。
三、诊断与评估流程
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CRS 评估：
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体温、血压、氧合连续监测；
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实验室检查：IL-6、CRP、铁蛋白、肝肾功能、凝血功能；
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排除感染、药物等其他原因。
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ICANS 评估：
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每日 ICE 评分（意识、命名、书写、注意力、执行功能）；
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神经系统查体、头颅 MRI、脑脊液检查（排除感染、出血）。
四、分级管理策略
（一）CRS 处理原则
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分级 |
核心干预 |
其他措施 |
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1 级 |
支持治疗（补液、退热） |
监测症状，无需免疫抑制 |
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2 级 |
托珠单抗（IL-6 受体拮抗剂） |
补液，必要时低剂量激素 |
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3 级 |
托珠单抗 + 激素（地塞米松 10mg q6h） |
升压、呼吸支持，ICU 监护 |
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4 级 |
托珠单抗 + 大剂量激素（甲泼尼龙 1g/d） |
多器官支持，考虑血浆置换 |
（二）ICANS 处理原则
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分级 |
核心干预 |
支持措施 |
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1 级 |
密切监测，避免镇静剂 |
控制 CRS，维持内环境稳定 |
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2 级 |
地塞米松 10mg IV q6h |
神经科会诊，头颅 MRI |
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3 级 |
甲泼尼龙 1g IV qd×3 天 |
ICU 监护，抗癫痫预防 |
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4 级 |
激素冲击 + 免疫球蛋白 / 血浆置换 |
机械通气，降颅压治疗 |
五、关键共识要点
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分级驱动治疗：≥2 级 CRS 尽早用托珠单抗；≥2 级 ICANS 及时启动激素。
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CRS 与 ICANS 协同管理：控制 CRS 可降低 ICANS 风险；ICANS 需优先排除其他神经系统急症。
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多学科协作：血液科、ICU、神经科、感染科等联合，优化监测与救治流程。
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预后提示：及时干预的 3-4 级 CRS/ICANS 死亡率显著降低；延迟处理可致不可逆损伤。
六、临床实践提示
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基线评估：治疗前完善神经功能、心肺功能、感染筛查，建立 ICE 评分基线。
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动态监测：输注后至少 2 周每日评估 CRS/ICANS，高峰时段（3-7 天）加密监测。
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干预红线：
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CRS：2 级伴器官功能障碍或 3 级及以上，立即用托珠单抗；
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ICANS：2 级及以上，尽快启动激素，避免延误。