多发性骨髓瘤骨病临床诊疗专家共识（2021）

一、定义与诊断

• 定义：MM 细胞所致骨破坏，表现为骨质疏松、溶骨性病变、高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等，初诊 MM 中 80% 存在溶骨性损害，90% 病程中出现骨病变。
• 诊断标准：骨放射学检查（X 线、CT、低剂量 CT、MRI、PET-CT）见≥1 个≥5mm 穿凿样溶骨性病灶；骨代谢标志物（如 β-CTX）可辅助评估骨吸收情况。
• 影像学优选路径：初诊推荐全身低剂量 CT，可疑病变加 MRI/PET-CT；不推荐单独 X 线筛查，因其需骨量丢失 30%-50% 才显影。

二、治疗原则与目标

• 核心目标：缓解疼痛、控制高钙血症、预防 / 治疗 SRE（病理性骨折、脊髓压迫、需手术 / 放疗的骨并发症、高钙血症）、控制肿瘤、延长生存期。
• 治疗原则：抗骨髓瘤治疗为基础，联合骨靶向药物、局部治疗（放疗 / 手术）、镇痛与支持治疗，强调多学科协作（MDT），由血液科主导，联合骨科、放疗科、疼痛科等。

三、核心治疗推荐

1. 骨靶向治疗（核心预防与治疗手段）

• 治疗时机：初治 MM 确诊后立即启动，持续至少 2 年；达非常好的部分缓解（VGPR）且稳定≥1 年，可考虑延长给药间隔（如每 3 个月 1 次）或停药；自体造血干细胞移植（ASCT）前 2 周暂停，移植后 2 个月重启。
• 特殊人群：冒烟型 MM、MGUS、孤立性浆细胞瘤仅在合并骨质疏松时用骨靶向药；地舒单抗在肾功不全者中无需调整剂量，更具优势。

2. 局部治疗

• 放疗：用于孤立性浆细胞瘤、脊髓压迫症、药物难治性骨痛、预防病理性骨折；推荐 8-10Gy/1-2 次，注意保护脊髓、骨髓与邻近器官，避免影响造血干细胞采集。
• 手术治疗：
  • 适应证：长骨病理性骨折固定、脊髓压迫减压、脊柱不稳矫正、疼痛性椎体压缩骨折行椎体成形 / 后凸成形术。
  • 术式选择：骨折复位内固定、病灶刮除 + 骨水泥填充、钛板螺钉固定等，快速缓解症状、恢复功能。
   

3. 支持治疗

• 基础措施：鼓励适度活动，避免剧烈运动；脊柱病变者睡硬板床；常规补充钙剂（500-1000mg / 日）与维生素 D（800-1000IU / 日），高钙血症者先纠正血钙再补充。
• 疼痛管理：遵循 WHO 三阶梯镇痛原则，轻度疼痛用非甾体抗炎药，中重度用阿片类药物，联合辅助药物（如抗抑郁药、抗惊厥药）与局部治疗。

四、安全性监测与特殊情况处理

1. 肾功能监测：双膦酸盐治疗前检测肌酐清除率，治疗中每 3-6 个月复查，肾功能恶化时及时减量或停药，改用无肾毒性的地舒单抗。
2. 颌骨坏死（ONJ）预防与处理：用药前完成口腔检查与必要治疗，治疗中避免侵入性牙科操作；出现 ONJ 需暂停骨靶向药，局部清创、抗感染，必要时请口腔科会诊。
3. 低钙血症：地舒单抗治疗期间常规补钙 + 维生素 D，每月监测血钙，严重低钙需静脉补钙。
4. SRE 紧急处理：病理性骨折 / 脊髓压迫需立即 MDT 评估，优先手术 / 放疗解除压迫、固定骨折，同时强化抗骨髓瘤与骨靶向治疗。

五、MDT 全程管理

• 血液科：主导抗骨髓瘤治疗与骨靶向药物管理，决定 MDT 启动时机。
• 骨科：评估手术指征，处理病理性骨折与脊柱不稳。
• 放疗科：制定放疗方案，处理放疗相关不良反应。
• 疼痛科 / 康复科：个体化镇痛与功能康复训练，改善生活质量。

六、总结