2022 中国药理学会《大剂量甲氨蝶呤药物治疗循证实践指南》英文版（Medication therapy of high-dose methotrexate: An evidence-based practice guideline of the Division of Therapeutic Drug Monitoring, Chinese Pharmacological Society）于 2022 年 2 月在《British Journal of Clinical Pharmacology》正式发表，由北京大学第三医院赵荣生教授牵头制定，是中国首部大剂量甲氨蝶呤循证用药指南。以下从核心信息、关键推荐要点等方面进行介绍：
基本信息
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发布信息：发表于《British Journal of Clinical Pharmacology》，DOI: 10.1111/bcp.15134，在线发表时间为 2021 年 11 月，2022 年 2 月正式发布。
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制定背景：旨在规范大剂量甲氨蝶呤（HDMTX，剂量＞500mg/m²）在急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、骨肉瘤等治疗中的应用，降低用药风险，提供全程个体化治疗指导。
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制定方法：遵循 WHO 指南制定手册与循证医学方法，采用 GRADE 系统评级证据质量和推荐强度，纳入 124 例患者意愿及 48 位专家外审，形成 28 条推荐意见，其中 12 条为强推荐。
核心推荐要点
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领域 |
关键推荐 |
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给药前评估 |
1. 治疗前必须评估肝肾功能、胸腔积液与腹水情况；2. 排查可能影响 MTX 代谢的联合用药；3. 建议对相关代谢酶基因（如 MTHFR、SLCO1B1 等）进行检测，以指导个体化用药 |
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预处理与给药方案 |
1. 常规进行水化（≥3000mL/m²）和尿液碱化，维持尿 pH≥7.0；2. 依据肿瘤类型制定给药方案，如 ALL/NHL 可先快速输注达峰，再持续输注维持稳态 |
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治疗药物监测（TDM） |
1. 所有接受 HDMTX 治疗患者均需 TDM；2. 监测时机为给药后 24、48、72h，直至血药浓度＜0.1μmol/L；3. 不同时间点有明确目标浓度，如 48h 血药浓度＞1μmol/L 提示中毒风险升高 |
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亚叶酸钙解救 |
1. 建议在 MTX 输注结束后 24-36h 开始解救；2. 解救剂量根据血药浓度调整，如 48h 浓度＞1μmol/L 需增加剂量或延长解救时间；3. 解救途径优先口服，无法口服时静脉给药 |
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不良反应管理 |
1. 定期监测肝肾功能，及时处理肝肾损伤；2. 严重不良反应如严重肾损伤时，考虑血液净化治疗；3. 加强黏膜保护、抗感染等支持治疗 |
指南意义
该指南填补了国内 HDMTX 用药规范的空白，为临床医师、药师等提供了全面、实用的全程用药指导，有助于提高 HDMTX 治疗的安全性与有效性，推动个体化精准用药。