2022 ASTCT指南：造血细胞移植受者艰难梭菌感染的管理

一、诊断与鉴别（核心原则：区分感染与定植，排除其他腹泻原因）

1. 临床触发：不明原因新发腹泻（24h≥3 次稀便），伴腹痛、发热或血便时需高度怀疑，需排除移植物抗宿主病（GVHD）、化疗 / 黏膜损伤、病毒感染等。
2. 实验室检测
   • 首选：粪便核酸扩增试验（NAAT）检测艰难梭菌毒素基因，灵敏度与特异度高。
   • 不推荐单独用谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查，需联合毒素检测区分定植与感染。
   • 严重病例可行 CT 评估肠壁增厚、腹水等并发症。
    
3. 严重程度分层
   表格

   分层	指标
   非重症	无低血容量、无肠梗阻 / 巨结肠，白细胞正常
   重症	白细胞 > 15×10⁹/L 或 <4×10⁹/L，血肌酐> 基础值 1.5 倍
   暴发性	低血压、休克、肠梗阻、巨结肠、需 ICU 支持

    

二、治疗策略（分层用药，优先窄谱，减少菌群破坏）

1. 初始治疗
   • 成人非重症 / 重症：首选非达霉素（100mg，口服，2 次 / 日，10 天）；口服万古霉素（125mg，4 次 / 日，10 天）为替代。
   • 成人暴发性：口服万古霉素（500mg，4 次 / 日）+ 静脉甲硝唑（500mg，3 次 / 日），必要时加用万古霉素保留灌肠。
   • 儿童：非重症首选甲硝唑（30mg/kg/ 日，分 4 次，10 天）；重症或甲硝唑无效换口服万古霉素（10mg/kg/ 次，4 次 / 日，10 天），非达霉素可用于复发或难治病例。
    
2. 复发管理（rCDI）
   • 首次复发：同初始治疗，或非达霉素 10 天疗程。
   • 多次复发：万古霉素逐渐减量 + 脉冲方案，或非达霉素延长疗程；高风险者可联用贝洛托珠单抗（单剂 10mg/kg，静脉）降低复发风险。
    
3. 特殊治疗
   • 粪菌移植（FMT）：仅用于常规治疗失败且无禁忌的复发患者，需警惕移植受者免疫低下相关感染风险，不常规推荐。
   • 手术：暴发性 CDI 出现肠穿孔、难治性休克时考虑结肠切除。
    

三、预防与感染控制（降低暴露，保护肠道微生态）

1. 抗生素管理：严格限制广谱抗生素使用，避免不必要的质子泵抑制剂。
2. 感染控制：确诊患者接触隔离，医护人员用皂液 + 流动水洗手，环境用含氯消毒剂清洁。
3. 微生物组保护
   • 不推荐常规用益生菌预防 CDI。
   • 不建议预防性使用抗生素或 FMT 降低定植者发病风险。
    
4. 合并 GVHD 处理：CDI 与 GVHD 相互加重，治疗 CDI 同时按 GVHD 指南调整免疫抑制剂，避免过度免疫抑制。

四、特殊情况处理

1. 移植后早期（预处理期至植入期）：优先口服给药，避免影响造血恢复，警惕肠道黏膜损伤导致的药物吸收异常。
2. 移植后晚期（植入后≥100 天）：同普通人群，但需关注免疫抑制剂与 CDI 治疗药物的相互作用。
3. 脐血 / 单倍体移植受者：因免疫重建延迟，CDI 风险更高，需加强监测，复发后优先非达霉素或万古霉素长疗程。

五、推荐强度与证据等级（核心建议分级）