血液系统肿瘤患者的营养治疗专家共识（2022 年版）核心权威解读

一、共识基础信息

• 官方名称：《血液系统肿瘤患者的营养治疗专家共识》
• 发布主体：中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中华医学会肠外肠内营养学分会
• 发表时间 / 期刊：2022 年 4 月，《肿瘤代谢与营养电子杂志》第 9 卷第 2 期
• 核心定位：国内血液肿瘤（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、MDS、造血干细胞移植等）营养治疗统一规范，覆盖筛查 - 评估 - 干预 - 监测全流程，明确肠内为主、肠外为辅的核心原则，规范特殊营养素与特殊时期饮食管理
• 核心更新：确立NRS 2002/PG‑SGA/MNA分层筛查；强化肠内营养（EN）首选地位；明确谷氨酰胺、ω‑3、牛初乳、大豆饮食的适用场景；纠正 “粒缺期特殊饮食” 误区；规范移植 / 化疗 / 粒缺期营养路径
• 适用人群：所有血液系统肿瘤患者（含儿童 / 老年、化疗 / 放疗 / 移植、缓解期 / 复发难治期）

二、营养不良核心现状与危害（共识核心背景）

1. 高发生率

• 儿童 / 青少年血液肿瘤营养不良率63.5%，50% 以上为重度营养不良
• 急性白血病诱导治疗后中重度营养不良率 **>90%**，主要诱因：化疗致恶心呕吐、摄食减少、胃肠道黏膜损伤；骨髓抑制致免疫低下、感染、炎症激活（CRP 显著升高），进一步加剧代谢紊乱与营养恶化
• 淋巴瘤、骨髓瘤、MDS 患者营养不良率40%~60%，肌肉减少症、低白蛋白血症为核心表现

2. 对预后的关键影响（共识强调整）

• BMI<18.5kg/m²：淋巴瘤患者生存时间显著缩短，女性患者尤为明显
• 肌肉减少症：AML、DLBCL 患者死亡风险升高 2~3 倍，治疗耐受性下降、严重不良反应 / 治疗中断率增加、OS 显著劣化
• 低白蛋白血症（<30g/L）：AML 独立不良预后因素，预后价值优于 BMI
• 预后营养指数（PNI）：高 PNI（>45）滤泡淋巴瘤 CR 率 75.4%，低 PNI 仅 43.5%；低 PNI 患者治疗中断率 43.5%（高 PNI 仅 8.8%），为 OS 独立影响因素

三、营养筛查与评估（共识强制流程）

1. 筛查 / 评估工具（按人群分层，B 级推荐）

2. 评估频率（强制）

• 入院24 小时内完成首次筛查；化疗 / 移植前、治疗中每 1~2 周、出院后每月复评
• 重度营养不良、大剂量化疗 / 移植患者，每周评估 2 次，动态调整方案

四、营养治疗核心原则（共识 A 级推荐）

1. 肠内营养（EN）绝对首选：胃肠道功能允许时，优先经口 / 管饲 EN，优于肠外营养（PN），可降低感染、GVHD、高血糖、胃肠道不良反应，保护肠道屏障，提升血清蛋白水平（A 级）
2. 肠外营养（PN）为补充：仅用于 EN 禁忌、EN 无法满足需求（<60% 目标量> 7 天）、危重感染 / 脓毒血症、大剂量化疗后严重黏膜炎 / 胃肠道功能衰竭；胃肠道恢复后尽早停用 PN（B 级）
3. 个体化分层：按年龄、体能、治疗阶段（诱导 / 巩固 / 移植 / 缓解）、并发症（粒缺、黏膜炎、肾衰、高钙 / 高尿酸）制定方案
4. 全程监测：能量 / 蛋白摄入、体重、BMI、人体成分、生化指标、不良反应，动态调整
5. 特殊营养素精准补充：谷氨酰胺、ω‑3 PUFA、牛初乳、大豆饮食，避免盲目补充

五、营养需求与配方规范（共识核心量化）

1. 能量与宏量营养素（按应激分层）

• 能量：非应激 25~30kcal/(kg・d)；化疗 / 感染 / 移植应激 30~35kcal/(kg・d)；恶液质 / 重度衰竭 35~40kcal/(kg・d)
• 蛋白质：基础 1.0~1.2g/(kg・d)；化疗 / 粒缺 / 移植 1.5~2.0g/(kg・d)；肌肉减少 / 重度营养不良 2.0~2.5g/(kg・d)，优质蛋白占比≥50%（乳清、鸡蛋、鱼、禽、大豆）
• 脂肪：占总能量 20%~30%，优先不饱和脂肪（鱼油、橄榄油、坚果），限制饱和 / 反式脂肪
• 碳水：占总能量 50%~60%，优先复合碳水（全谷物、薯类），控制精制糖，糖尿病 / 高血糖者选低 GI 配方

2. 特殊营养素（共识明确推荐 / 不推荐）

3. 维生素与矿物质

• 常规补充复合维生素（B 族、C、D、E）、微量元素（锌、硒、铁）
• 禁忌 / 限制：骨髓瘤伴高钙血症禁止盲目补钙，仅补充维生素 D；高尿酸 / 肾功能不全者限制嘌呤、蛋白、钾磷摄入；铁过载者禁用铁剂，予祛铁治疗

4. 水与电解质

• 每日入量 25~30ml/(kg・d)，发热 / 腹泻 / 呕吐者增加至 30~35ml/(kg・d)，维持尿量 1000~1500ml/d
• 监测钾、钠、氯、钙、磷、镁，化疗 / 移植后及时纠正紊乱

六、营养治疗路径（按治疗阶段分层，临床核心）

1. 化疗期（诱导 / 巩固，最核心场景）

• 首选：经口营养补充（ONS），少量多餐（5~6 餐 /d），清淡易消化、高能量高蛋白，避免辛辣 / 油腻 / 粗糙食物
• 黏膜炎管理：流质 / 半流质（粥、面汤、蒸蛋、匀浆膳），温凉饮食，避免过烫 / 酸性 / 刺激性食物；联合谷氨酰胺、牛初乳
• 恶心呕吐：化疗前 1~2h 禁食，化疗后少量多次进食，选干性、清淡食物（饼干、面包、蒸蛋），避免气味浓烈食物
• EN 支持：ONS 不足时，予鼻胃管 / 鼻肠管 EN，选整蛋白型或短肽型配方
• PN 指征：EN 禁忌、严重呕吐 / 腹泻 / 黏膜炎，EN<60% 目标量> 7 天，予全合一 PN，含谷氨酰胺、鱼油

2. 造血干细胞移植（HSCT）期

• 移植前：优化营养状态，纠正肌肉减少、低蛋白，ONS+EN 为主，必要时 PN，提升移植耐受性
• 移植后（预处理 + 造血重建）：
  • 0~+7 天（预处理 / 粒缺期）：EN 首选，短肽型 / 氨基酸型配方，减少肠道刺激；无法 EN 时予 PN，含谷氨酰胺、鱼油
  • +8~+30 天（造血恢复 / 黏膜炎期）：逐步过渡至整蛋白型 EN，联合 ONS，添加益生菌调节肠道菌群
  • 1~3 个月（恢复期）：经口饮食为主，高蛋白高能量，逐步增加膳食纤维，预防便秘 / 腹泻
   
• GVHD 管理：胃肠道 GVHD 者予低渣、低脂、乳糖 - free 配方，严重者短期 PN，避免加重肠道损伤

3. 粒细胞缺乏期（共识纠正误区）

• 饮食原则：标准清洁饮食，食物彻底加热煮熟，避免生食（生鱼片、沙拉、未煮熟蛋 / 肉）、常温放置 > 2h 食物、外卖熟食
• 不推荐：“无菌饮食”“全流质饮食” 等过度限制，与标准饮食感染风险无差异，反而增加营养不良风险（A 级推荐）
• 核心：保证能量蛋白摄入，预防肌肉分解，同时做好手卫生、餐具消毒

4. 缓解期 / 康复期

• 目标：恢复体重、肌肉量，改善生活质量，预防复发相关代谢异常
• 方案：均衡饮食，优质蛋白占比≥50%，足量蔬果（深色蔬菜≥50%），全谷物替代精制碳水，适量健康脂肪
• 运动联合营养：抗阻训练 + 高蛋白饮食，逆转肌肉减少症，提升体能

5. 特殊并发症营养管理

• 肾功能不全：限制蛋白 0.6~0.8g/(kg・d)，优质蛋白为主，限钾、磷、钠，保证能量
• 高钙血症（骨髓瘤）：低钙饮食，充足水化，禁用钙剂，仅补充维生素 D
• 高尿酸血症：低嘌呤饮食，禁酒、高果糖饮料，充足水化，促进尿酸排泄
• 糖尿病 / 高血糖：低 GI 饮食，控制碳水总量，分餐制，EN 选糖尿病专用配方

七、疗效评估与监测（共识标准化）

1. 核心评估指标

• 短期（2~4 周）：体重（每周≥0.5kg 增长为有效）、BMI、血清白蛋白 / 前白蛋白、淋巴细胞计数、PNI、能量 / 蛋白摄入达标率
• 中期（1~3 个月）：人体成分（瘦体组织增加）、肌肉量、体能状态（ECOG 评分改善）、治疗耐受性（不良反应减少、无治疗中断）
• 长期（≥3 个月）：无进展生存（PFS）、总生存（OS）、生活质量评分

2. 监测频率

• 治疗期：每周监测体重、血常规、生化、摄入情况；每 2~4 周评估人体成分、PNI
• 缓解期：每月监测体重、饮食，每 3 个月全面评估营养状态与并发症

八、共识核心推荐意见（A 级 / B 级，临床速记）

1. 依据年龄、诊断、治疗方案分层选择 NRS 2002/PG‑SGA/MNA 筛查评估（B 级）
2. 肠内营养为血液肿瘤营养治疗首选方式（A 级）；EN 不足时予 PN，胃肠功能恢复后尽早停用（B 级）
3. 谷氨酰胺改善白血病诱导期营养、降低大剂量 MTX 黏膜炎风险（B 级）；牛初乳减轻黏膜炎（A 级）；大豆饮食改善维持期营养与贫血（A 级）
4. 口服鱼油降低血液肿瘤炎症风险（A 级）
5. 粒缺期 “特殊饮食” 不降低感染风险，无需过度限制（A 级）
6. 营养治疗贯穿全程，个体化分层干预，显著改善营养、降低并发症、提升治疗耐受性与生存