骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多（MDS-EB）诊疗指南（2022 年版）核心权威解读（国家卫健委官方版）

一、指南基础信息

• 官方名称：《骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多（MDS-EB）诊疗指南（2022 年版）》
• 发布主体：国家卫生健康委办公厅，中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专委会联合制定
• 发布时间：2022 年 4 月 3 日
• 核心定位：全国 MDS-EB 统一诊疗标准，替代既往版本，明确MDS-EB-1/EB-2分层，规范 HMA、化疗、移植、靶向联合方案的使用指征与流程
• 覆盖范围：MDS-EB 诊断、分型、预后分层、支持治疗、一线 / 二线治疗、移植桥接、疗效评估、随访全流程
• 核心更新：明确WHO 2016/2022 EB-1/EB-2诊断标准；强化IPSS‑R预后分层；确立HMA（阿扎胞苷 / 地西他滨）一线首选；规范预激方案在老年 / 体能差患者中的应用；明确异基因 HSCT 唯一根治地位；纳入维奈克拉 + HMA联合方案；细化移植桥接与疗效评估标准

二、疾病核心定义与流行病学

• 定义：MDS-EB 是 MDS 中原始细胞比例增高的高危亚型，骨髓原始细胞 5%~19%，外周血 2%~19%，无效造血、难治性血细胞减少、高 AML 转化风险为核心特征
• 分型（WHO 2016/2022，强制区分）
  • MDS-EB-1：骨髓原始细胞5%~9%，或外周血2%~4%，无 Auer 小体
  • MDS-EB-2：骨髓原始细胞10%~19%，或外周血5%~19%，伴 Auer 小体（无论比例）
   
• 流行病学：全球发病率（2~12）/10 万，中国（0.23~1.51）/10 万；80%>60 岁，男性多于女性；MDS-EB 占所有 MDS 约 30%，2 年 AML 转化率 > 50%，中位生存期显著短于低危 MDS
• 核心风险：原始细胞比例越高、染色体复杂核型、TP53 突变、-7/del (7q)、单体核型，预后越差，转化 AML 越快

三、诊断核心规范（强制流程，必做项目）

1. 通用诊断标准（4 项必备）

1. 外周血一系或多系血细胞减少（Hb<100g/L，ANC<1.8×10⁹/L，PLT<100×10⁹/L），持续≥6 个月（高度怀疑可缩短至 2 个月）
2. 骨髓一系或多系病态造血（≥10% 该系有核细胞），或环状铁粒幼细胞（RS）≥15%（伴 SF3B1 突变≥5%）
3. 骨髓原始细胞5%~19%，外周血 2%~19%，<20%（≥20% 诊断 AML）
4. 排除其他骨髓衰竭性疾病（再生障碍性贫血、自身免疫病、营养性贫血、骨髓纤维化等）

2. MDS-EB 分型标准（金标准）

3. 必做辅助检查（强制）

1. 骨髓穿刺 + 活检：原始细胞计数、病态造血评估、CD34 免疫组化、骨髓纤维化分级（活检长度≥1.5cm）
2. 细胞遗传学：核型分析（≥20 个中期）+FISH（5q/7q/8/20q/TP53），检出复杂核型（≥3 种异常）、-7/del (7q)、TP53 缺失为极高危
3. 基因突变检测：二代测序（TP53、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、IDH1/2、SF3B1等），TP53 突变 / 双等位突变预后极差
4. 预后评分：IPSS‑R（优先）、WPSS，按评分分极低危 / 低危 / 中危 / 高危 / 极高危，MDS-EB 多为高危 / 极高危
5. 常规检查：血常规 + 网织红细胞、生化（LDH、铁蛋白、肝肾功能）、凝血、感染筛查（HBV/HCV/HIV）
6. 影像学：胸 / 腹 / 盆 CT，评估髓外病变、感染灶

4. 鉴别诊断（必排）

• 急性髓系白血病（AML，原始细胞≥20%）
• 慢性粒‑单核细胞白血病（CMML，单核细胞≥1×10⁹/L）
• 再生障碍性贫血（无原始细胞增多、无克隆性异常）
• 药物 / 感染相关骨髓抑制（停药 / 抗感染后恢复，无克隆证据）

四、预后分层（2022 版强制，指导治疗）

1. IPSS‑R（优先推荐，覆盖所有 MDS）

• 纳入指标：染色体核型、原始细胞比例、Hb、ANC、PLT，分 5 层
• MDS-EB 多为高危 / 极高危（IPSS‑R>3.5 分），中位生存期 < 2 年，AML 转化风险高

2. 极高危因素（独立预后不良，强制标注）

• TP53 突变 / 双等位突变、复杂核型（≥3 种）、单体核型、-7/del (7q)、RUNX1 突变
• 伴上述因素者，优先移植，常规化疗疗效差

五、治疗核心原则（2022 版强推）

1. 分层治疗：按 IPSS‑R、年龄、体能、合并症、遗传学分层，高危 / 极高危以根治为目标，低危以改善血细胞减少、生活质量为目标
2. 一线首选 HMA：阿扎胞苷、地西他滨为 MDS-EB 一线基础，降低 AML 转化、延长生存
3. 移植唯一根治：异基因 HSCT是唯一可治愈 MDS-EB 的手段，符合指征者尽早评估
4. 个体化化疗：年轻 / 体能好选 AML 样强化化疗；老年 / 体能差选预激方案，耐受性更优
5. 靶向联合升级：维奈克拉 + HMA / 化疗用于复发 / 难治或极高危患者
6. 全程支持：输血、祛铁、感染防控、造血生长因子，保障治疗耐受性

六、支持治疗（强制规范，贯穿全程）

1. 成分输血

• 红细胞输注：Hb<60g/L 或伴明显症状；老年 / 心肺疾病者≤80g/L 即输注
• 血小板输注：PLT<10×10⁹/L 或活动性出血；伴发热 / 感染可放宽至 20×10⁹/L

2. 祛铁治疗

• 输血依赖（≥20U 红细胞）、铁蛋白 > 1000μg/L，予地拉罗司 / 去铁胺，降低心脏 / 肝脏毒性

3. 感染防控

• 中性粒细胞缺乏（ANC<0.5×10⁹/L）予 G‑CSF；发热性粒缺按规范予广谱抗生素 + 抗真菌
• 疫苗：肺炎球菌、流感、带状疱疹（重组疫苗，禁用减毒）

4. 造血生长因子

• EPO：低危 / 输血依赖、内源性 EPO<500U/L 者，改善贫血
• G‑CSF：化疗后粒缺、严重感染，缩短粒细胞缺乏时间

七、一线治疗方案（2022 版核心，按年龄 / 体能分层）

1. 去甲基化药物（HMA，一线首选，所有 MDS-EB）

2. 化疗（按年龄 / 体能选择）

（1）年轻 / 体能好（<65 岁，ECOG 0~1，无严重合并症）

• AML 样强化化疗：IA（去甲氧柔红霉素 + 阿糖胞苷）、DA（柔红霉素 + 阿糖胞苷），标准 3+7 方案
• 目标：完全缓解（CR），后续桥接异基因 HSCT

（2）老年 / 体能差（≥65 岁，ECOG≥2，合并症多）

• 预激方案（国内首选）：小剂量阿糖胞苷（10mg/m²，q12h，皮下，d1~14）+G‑CSF + 阿克拉霉素 / 高三尖杉酯碱 / 去甲氧柔红霉素
• 优势：CR 率 40%~60%，耐受性优于强化化疗，适合不耐受强方案者

（3）HMA + 化疗联合

• 阿扎胞苷 / 地西他滨 + 预激方案，用于高危 / 极高危，提高缓解率，桥接移植

3. 靶向联合方案（极高危 / TP53 突变优先）

• 维奈克拉 + HMA：维奈克拉剂量爬坡（10mg→20mg→50mg→100mg→200mg→400mg qd）+ 阿扎胞苷 / 地西他滨
• 适用：TP53 突变、复杂核型、复发 / 难治，缓解率显著高于单药 HMA

八、异基因造血干细胞移植（唯一根治，核心策略）

1. 移植指征（强制）

1. 年龄 < 65 岁，IPSS‑R 高危 / 极高危（MDS-EB 绝大多数符合）
2. 年龄 < 65 岁，较低危但伴严重血细胞减少、不良遗传学（-7、TP53、复杂核型）、其他治疗无效
3. 缓解后 MDS-EB-2，或未缓解但有合适供者

2. 供者选择

• 优先：同胞全相合→非血缘全相合→单倍型相合供者（国内广泛应用）

3. 移植桥接治疗

• 等待移植期间予HMA 或化疗，快速降低原始细胞、改善血象，避免疾病进展
• 桥接时间≤3~6 个月，避免过度治疗延误移植

九、复发 / 难治（R/R）MDS-EB 治疗（2022 版更新）

1. 分层原则

• 按既往治疗（HMA / 化疗）、遗传学、体能、移植可能性分层
• 优先未用过的方案，有供者尽早移植

2. 核心方案

1. 维奈克拉 + HMA / 化疗：首选，尤其 TP53 突变、复杂核型
2. 临床新药 / 试验：IDH1/2 抑制剂（伴 IDH 突变）、CD47 单抗、免疫检查点抑制剂
3. 二次化疗：年轻 / 体能好，换用未用过的强化 / 预激方案
4. 异基因 HSCT：复发后仍有供者、化疗敏感者，挽救性移植
5. 支持治疗：无有效方案者，以输血、抗感染、改善生活质量为主

十、疗效评估标准（2022 版强制，IWG 2006 修订）

1. 核心疗效指标

• 完全缓解（CR）：骨髓原始细胞≤5%，无病态造血；外周血原始细胞 0，Hb≥110g/L，ANC≥1.0×10⁹/L，PLT≥100×10⁹/L，持续≥4 周
• 部分缓解（PR）：骨髓原始细胞较治疗前减少≥50%，仍 > 5%；外周血指标改善，持续≥4 周
• 骨髓 CR（mCR）：骨髓原始细胞≤5% 且较前减少≥50%；外周血无要求（需注明血液学改善）
• 疾病稳定（SD）：未达 PR，≥8 周无进展
• 疾病进展（PD）：原始细胞增加≥50% 并达更高危亚型；外周血血细胞减少加重；出现新染色体异常；转化 AML

2. 评估频率

• 一线治疗：每 2~3 疗程评估，HMA 治疗 6 疗程全面评估
• 移植后：前 3 个月每月，3~12 个月每 3 个月，1~5 年每 6 个月，监测 MRD、嵌合率、复发

十一、随访与长期管理（2022 版细化）

1. 治疗期随访

• 每 1~2 周查血常规、生化；每疗程评估骨髓、原始细胞、遗传学
• HMA 治疗：每 3 个月评估疗效，持续用药者监测毒性（骨髓抑制、肝肾功能）

2. 缓解后随访

• CR/PR：前 2 年每 3 个月，3~5 年每 6 个月，5 年后每年；监测骨髓、MRD、染色体 / 基因突变
• 移植后：按移植随访规范，监测嵌合率、GVHD、感染、复发

3. 长期毒性管理

• 化疗 / HMA：骨髓抑制、感染、肝肾功能、心脏毒性
• 移植后：GVHD、感染、第二肿瘤、内分泌紊乱