自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2022 年版）核心权威解读（国家卫健委官方版）

一、指南基础信息

• 官方名称：《自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2022 年版）》
• 发布主体：国家卫生健康委办公厅，中华医学会血液学分会红细胞疾病学组牵头制定
• 发布时间：2022 年 4 月 3 日
• 核心定位：全国 AIHA 统一诊疗标准，替代既往版本，明确温抗体型 / 冷抗体型 / 混合型分层诊疗，规范激素、利妥昔单抗、脾切除、免疫抑制剂的使用指征与流程
• 覆盖范围：AIHA 诊断、分型、辅助检查、鉴别诊断、支持治疗、一线 / 二线治疗、继发性管理、特殊类型（CAS、PCH）全流程
• 核心更新：明确Coombs 阴性 AIHA诊断标准；细化输血指征与安全流程；规范激素减量与停药节点；强化利妥昔单抗二线首选地位；明确冷抗体型保温 + 靶向核心原则；完善继发性 AIHA 病因筛查清单

二、疾病核心定义与流行病学

• 定义：免疫功能异常致 B 细胞亢进，产生自身红细胞抗体，红细胞吸附抗体 / 补体，破坏加速、寿命缩短的获得性溶血性贫血
• 分型（按抗体反应温度，核心）
  • 温抗体型（wAIHA）：37℃反应最佳，占 60%~80%，抗体多为 IgG，DAT（+）以 IgG、IgG+C3 为主
  • 冷抗体型：20℃以下反应最佳，占 20%~30%，含冷凝集素综合征（CAS，IgM）、阵发性冷性血红蛋白尿（PCH，D-L 抗体），DAT（+）以 C3 为主
  • 混合型：约 5%，温 + 冷抗体同时存在，病情更复杂
   
• 病因：分原发性与继发性（约 50% 温抗体型为继发性），继发于淋巴增殖病（CLL、淋巴瘤）、自身免疫病（SLE、类风湿）、感染（支原体、EB 病毒）、药物、移植后等国家卫健委
• 流行病学：年发病率（0.8~3.0）/10 万，成人多见，女性略多，继发性者随原发病年龄分布

三、诊断核心规范（强制流程，必做项目）

1. 通用诊断标准（3 项必备）

1. 血红蛋白达贫血标准
2. 检测到红细胞自身抗体（DAT/IAT/ 冷凝集素 / 冷热溶血试验阳性）
3. 至少 1 项溶血证据：网织红细胞＞4% 或绝对值＞120×10⁹/L；结合珠蛋白＜100mg/L；总胆红素≥17.1μmol/L（非结合胆红素为主）国家卫健委

2. 各亚型诊断要点（强制区分）

3. 必做辅助检查（强制）

1. 血常规 + 血涂片：正细胞正色素贫血，网织红细胞升高，可见球形红细胞、碎片
2. 骨髓象：幼红细胞增生，粒红比倒置；再障危象时增生低下
3. 溶血筛查：总 / 间接胆红素、LDH 升高，结合珠蛋白降低
4. 特异性抗体检测（金标准）：DAT（直接抗人球蛋白试验，必做）、IAT、冷凝集素试验、冷热溶血试验
5. 病因筛查：淋巴细胞增殖病（流式、骨髓、CT）、自身免疫病（ANA、ENA、补体）、感染（支原体、EBV、CMV、HBV/HCV/HIV）、药物史、移植史
6. 生化、凝血、尿常规：尿胆原升高，含铁血黄素尿（慢性溶血）

4. 鉴别诊断（必排）

• 遗传性球形红细胞增多症（DAT-，家族史，渗透脆性试验 +）
• 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH，DAT-，酸溶血 / 糖水试验 +，FLAER+）
• 血栓性血小板减少性紫癜（TTP，DAT-，裂红细胞显著，血小板减少）
• 其他继发性溶血（药物性、微血管病性）

四、治疗核心原则（2022 版强推）

1. 分型施治：温抗体型以激素 ± 二线靶向为主；冷抗体型以保温 + 原发病治疗为核心，避免激素滥用
2. 分层治疗：一线（激素）→二线（利妥昔单抗 / 脾切除 / 免疫抑制剂）→难治复发（新药 / 移植）
3. 支持优先：严格把控输血指征，预防溶血危象、再障危象、感染
4. 继发性必治原发病：所有 AIHA 需排查继发因素，治疗原发病为根本
5. 全程监测：血红蛋白、网织红细胞、胆红素、DAT 滴度、抗体类型动态评估

五、支持治疗（输血与危象管理，强制规范）

1. 输血原则（AIHA 核心难点）

• 指征：急性溶血伴血流动力学不稳定；Hb＜50~70g/L 伴严重症状；慢性溶血 Hb＜70g/L 且症状明显
• 安全流程：
  1. 检测自身抗体血型特异性，选择反应最弱的供者红细胞
  2. 交叉配血不完全相合时，缓慢输注，密切监测反应
  3. 抢救时不强制洗涤红细胞，输血前予激素减少反应
  4. 碱化、水化、利尿，保护肾功能，纠正电解质紊乱
   
• 禁忌：无指征大量输血，避免加重溶血与同种免疫风险

2. 危象处理

• 溶血危象：大剂量激素（甲泼尼龙 100~200mg/d，7~10d）、输血、血浆置换、抗感染
• 再障危象：输血支持、IVIG、抗感染，避免骨髓抑制药物

六、温抗体型 AIHA（wAIHA）治疗（核心，占比最高）

1. 一线治疗：糖皮质激素（首选，无禁忌必用）

• 起始剂量：泼尼松 1mg/(kg・d)，口服；急性重症予甲泼尼龙 100~200mg/d 静脉，10~14d
• 疗效判断：4 周内 Hb 稳定≥100g/L 或红细胞比容＞30% 为有效；无效则转二线
• 减量与停药：
  1. 有效后维持原剂量1 个月
  2. 逐渐减量，每 1~2 周减 5~10mg，至 30mg/d 后减慢速度
  3. 减至 5mg/d，持续缓解 2~3 个月，可停药
  4. 维持剂量＞15mg/d 仍无效 / 复发，启动二线
   

2. 二线治疗（激素耐药 / 不耐受 / 复发 / 难治，分层选择）

3. 难治 / 复发 wAIHA

• 方案：利妥昔单抗再挑战 + 免疫抑制剂；脾切除；新药临床试验（BTK 抑制剂、CD38 单抗等）
• 支持：长期输血者祛铁治疗，预防感染、血栓

七、冷抗体型 AIHA（CAS/PCH）治疗（特殊原则，与温抗体型差异大）

1. 核心原则：保温为基础，原发病治疗为根本

• 所有患者需严格保暖，避免寒冷暴露，肢端、躯干保温，冬季减少外出
• 继发性 CAS（CLL、淋巴瘤、感染）优先治疗原发病，原发病控制后溶血可缓解

2. 冷凝集素综合征（CAS）

• 一线：保温 + 原发病治疗；不推荐常规激素（疗效差）
• 二线：利妥昔单抗（375mg/m²×4 次，有效率 50%~70%）；BTK 抑制剂（伊布替尼 / 泽布替尼，用于 CLL 相关 CAS）
• 避免：脾切除（无效，IgM 抗体主要在血管内溶血）、大剂量激素

3. 阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）

• 多为急性、自限性（儿童病毒感染后），以支持 + 保温为主
• 重症：IVIG、血浆置换；慢性病例予利妥昔单抗

八、继发性 AIHA 治疗（强制流程）

1. 全面筛查病因：淋巴增殖病、自身免疫病、感染、药物、移植后为重点
2. 原发病治疗优先：
   • 淋巴增殖病：CLL / 淋巴瘤按对应指南治疗（BTK 抑制剂、免疫化疗）
   • 自身免疫病：SLE / 类风湿按风湿科指南，激素 + 免疫抑制剂
   • 感染：抗感染治疗，病毒 / 支原体清除后溶血缓解
   • 药物性：立即停药，避免再次接触
    
3. 溶血对症：同原发性 AIHA，原发病控制后多数溶血可缓解

九、疗效评估与随访（2022 版标准化）

1. 疗效标准

• 完全缓解（CR）：Hb 正常，无溶血证据，DAT（-），停药后持续≥3 个月
• 部分缓解（PR）：Hb≥100g/L 或较前升高＞30g/L，溶血指标改善，无需输血
• 无效（NR）：Hb 无升高，溶血未控制，需依赖输血
• 复发：缓解后再次出现溶血，Hb 下降，需重新治疗

2. 随访计划

• 治疗期：每 1~2 周查血常规、网织红细胞、胆红素；每月查 DAT、抗体类型
• 缓解期：前 3 个月每月 1 次，后每 3 个月 1 次，持续 1 年；每年筛查原发病
• 长期随访：监测激素 / 免疫抑制剂毒性（血糖、血压、骨密度、肝肾功能）