慢性髓性白血病诊疗指南（2022 年版）核心权威解读（国家卫健委官方版）

一、指南基础信息

• 官方名称：《慢性髓性白血病诊疗指南（2022 年版）》
• 发布主体：国家卫生健康委办公厅，国家癌症中心 / 中国医学科学院血液病医院牵头，江倩、黄晓军等专家审定
• 发布时间：2022 年 4 月 11 日
• 核心定位：CML 全国统一诊疗标准，替代 2017 版，与《淋巴瘤诊疗指南（2022 年版）》配套执行
• 覆盖范围：CML 诊断、分期、慢性期（CP）/ 加速期（AP）/ 急变期（BP）治疗、TKI 全程管理、耐药突变、异基因移植、支持治疗、随访全流程
• 核心更新：强化ELTS 评分、TKI 一线分层选择、分子学监测标准化（IS 国际标准化）、ABL 激酶区突变检测、TFR 停药规范、三代 TKI（普纳替尼）适应症、AP/BP 挽救路径

二、疾病核心定义与流行病学

• 病因：Ph 染色体（9;22）易位形成BCR-ABL 融合基因，编码持续性活化的酪氨酸激酶，驱动髓系克隆性增殖
• 发病率：全球年发病率（1~2）/10 万，占成人白血病 15%~20%；亚洲中位诊断年龄 40~50 岁，欧美 55~65 岁，男女比 1.4:1
• 自然病程：未经治疗者 CP 约 3~5 年，进展至 AP/BP 后预后极差；TKI 时代，CP 患者 10 年生存率 80%~90%，接近正常人群
• 核心特征：白细胞显著升高、脾大、外周血髓系不成熟细胞，Ph 染色体 / BCR-ABL 阳性为诊断金标准

三、诊断核心规范（强制流程，必做项目）

1. 诊断金标准（缺一不可）

• 临床线索：白细胞增多、脾大、外周血髓系不成熟细胞（中晚幼粒、原始细胞）
• 确诊依据：Ph 染色体阳性（细胞遗传学）和 / 或 BCR-ABL 融合基因阳性（分子学），二者满足其一即可确诊
• 必做实验室检查
  1. 血常规 + 血涂片：白细胞计数、分类，嗜碱性 / 嗜酸性粒细胞比例
  2. 骨髓检查：穿刺 + 活检，原始细胞比例，细胞化学 / 免疫分型
  3. 细胞遗传学：G 显带核型分析（检测 Ph 染色体）、FISH（快速筛查 BCR-ABL）
  4. 分子学：qRT-PCR（IS 国际标准化） 定量 BCR-ABL 转录本，基线水平
  5. ABL 激酶区突变检测：耐药 / 进展时必做，Sanger 测序或二代测序（NGS）
  6. 生化、凝血、病毒学（HBV/HCV/HIV）、心电图、心功能（TKI 心脏毒性评估）
   

2. 鉴别诊断（必排）

• 类白血病反应（感染 / 应激，Ph/BCR-ABL 阴性）
• 其他 MPN：真性红细胞增多症（JAK2 突变）、原发性血小板增多症（JAK2/CALR/MPL）、原发性骨髓纤维化（无 Ph/BCR-ABL）
• 慢性粒单核细胞白血病（CMML，无 BCR-ABL，单核细胞增多）

四、分期与危险度分层（2022 版强制）

1. 疾病分期（WHO 标准，核心）

2. CP 危险度评分（必评，指导一线 TKI 选择）

• Sokal 评分：传统评分，含年龄、脾脏大小、血小板、原始细胞比例
• ELTS 评分（2022 优先推荐）：更适合 TKI 时代，对长期生存预测更准，低危 / 中危 / 高危分层指导一线用药强度
  • 低危：优先一代 TKI（伊马替尼）
  • 中高危：优先二代 TKI（尼洛替尼、达沙替尼、氟马替尼）
   

五、治疗核心原则（总纲，2022 版强推）

1. TKI 为核心：CP 一线首选 TKI，追求深层分子学缓解（DMR），目标长期生存 + 无治疗缓解（TFR）
2. 分层精准治疗：按分期、危险度、年龄、合并症、突变类型选择 TKI，拒绝 “一刀切”
3. 疗效监测标准化：血液学→细胞遗传学→分子学（IS） 阶梯监测，早期发现耐药
4. 耐药全程管理：突变检测指导 TKI 更换，三代 TKI（普纳替尼）用于 T315I 等难治突变
5. 进展期（AP/BP）多模式：TKI + 化疗 ± 异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）
6. TFR 规范化：仅适用于持续深层分子学缓解患者，严格停药与随访
7. 支持治疗与毒性管理：TKI 不良反应（血液学、心血管、代谢、消化）全程管控

六、慢性期（CP）一线治疗（2022 版核心）

1. 一线 TKI 选择（按危险度 / 人群分层）

2. 一线选择原则

• 低危 CP：伊马替尼 / 氟马替尼 为基础
• 中高危 CP：二代 TKI（尼洛替尼 / 达沙替尼） 优先，追求更快更深缓解
• 年轻、期望停药（TFR）：优先二代 TKI
• 老年、合并心脑血管 / 糖尿病：优先伊马替尼，避免二代 TKI 代谢 / 血管毒性

3. 疗效监测（强制时间表，2022 版标准化）

4. 治疗失败 / 警告处理（强制流程）

1. 立即复查：BCR-ABL 定量 +ABL 激酶区突变检测
2. 突变指导换药
   • 无突变 / 非 T315I：换二代 TKI（尼洛替尼 / 达沙替尼）
   • T315I 突变：普纳替尼 首选
   • 多突变 / 复合突变：普纳替尼或进入临床试验
    
3. 强化监测：每月 BCR-ABL，评估反应，无效者考虑 allo-HSCT

七、无治疗缓解（TFR，停药）规范（2022 新增核心）

1. 停药准入标准（严格，缺一不可）

• 成人 CP-CML，一线 TKI 治疗≥3 年
• 持续深层分子学缓解（DMR）：MR4.5（BCR-ABL ≤0.0032% IS） 持续≥2 年
• 依从性良好，无耐药 / 突变史
• 年龄≥18 岁，无严重合并症

2. 停药后监测（强制）

• 前 1 年：每月 BCR-ABL（IS）
• 第 2~3 年：每 3 个月
• 3 年后：每 6 个月
• 复发定义：BCR-ABL＞0.1%（IS），立即重启原 TKI，90% 以上可快速重获 DMR

八、加速期（AP）与急变期（BP）治疗（2022 版更新）

1. 加速期（AP）

• 核心方案：二代 / 三代 TKI（尼洛替尼 / 达沙替尼 / 普纳替尼）± 化疗（羟基脲、阿糖胞苷）
• 目标：快速转回 CP，达到 DMR，年轻高危者allo-HSCT 巩固
• 突变阳性：按突变选 TKI（T315I→普纳替尼）

2. 急变期（BP）

• 分型：髓系急变（70%）、淋系急变（20%~30%）
• 方案：TKI + 急性白血病化疗方案（髓系：DA/IA；淋系：VDCLP）
• 缓解后：allo-HSCT 为唯一根治手段，不可移植者用 TKI 维持 + 新药临床试验
• 支持治疗：强烈水化、肿瘤溶解综合征（TLS）预防、感染防控、成分输血

九、TKI 不良反应管理（2022 版细化）

1. 血液学毒性

• 1~2 级：观察，剂量不减
• 3~4 级：停药至恢复，减量重启（伊马替尼 300mg，尼洛替尼 200mg bid，达沙替尼 70mg qd）

2. 非血液学毒性（重点）

• 伊马替尼：水肿、恶心、肌肉痉挛、皮疹，对症处理（利尿剂、补钙、抗组胺）
• 尼洛替尼：高血糖、高脂血症、QT 间期延长，定期血糖 / 血脂 / 心电图，避免与延长 QT 药物联用
• 达沙替尼：胸腔积液、出血、肺动脉高压，定期胸片 / 肺功能，出现胸腔积液减量或停药
• 普纳替尼：血栓、高血压、心血管事件，严格血压 / 凝血监测，低剂量起始

十、异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）指征（2022 版）

• 仅用于高危耐药、T315I 突变、AP/BP、TKI 治疗失败患者
• CP 耐药 / 二代 TKI 失败 + 高危：尽早移植
• AP/BP：化疗 + TKI 缓解后，尽快移植
• 移植后：TKI 维持预防复发，监测 BCR-ABL 与嵌合率

十一、支持治疗与特殊人群

1. 肿瘤溶解综合征（TLS）预防

• 高白细胞（WBC＞100×10⁹/L）：化疗 / TKI 前羟基脲降白细胞，水化 + 别嘌醇 / 拉布立酶，监测电解质 / 肾功能

2. 特殊人群

• 儿童：TKI 剂量按体表面积，优先伊马替尼 / 达沙替尼，长期生长发育监测
• 妊娠：避免 TKI，必要时用干扰素 -α，分娩后重启 TKI
• HBV 携带者：TKI 期间抗病毒预防（恩替卡韦 / 替诺福韦），监测 HBV DNA