血友病 A 诊疗指南（2022 年版）核心权威解读（国家卫健委官方版）

一、指南基础信息

• 官方名称：《血友病 A 诊疗指南（2022 年版）》
• 发布主体：国家卫生健康委办公厅，国家血友病诊疗中心、中国医学科学院血液病医院牵头修订
• 发布时间：2022 年 4 月 11 日
• 核心定位：全国血友病 A 统一诊疗标准，替代 2017 版，与《血友病分级诊疗指南》配套执行
• 覆盖范围：HA 诊断、分型、替代治疗（预防 / 按需）、抑制物管理、围手术期、并发症、综合管理、随访全流程
• 核心更新：强化预防治疗一线地位、PK 指导个体化给药、抑制物 ITI 规范、非因子药物（艾美赛珠单抗）适应症、多学科（MDT）与家庭治疗、儿童 / 成人分层管理

二、疾病核心定义与流行病学

• 遗传方式：X 染色体连锁隐性遗传，男性发病为主，女性多为携带者（罕见纯合子发病）国家卫健委
• 病因：凝血因子 Ⅷ（FⅧ）基因缺陷导致FⅧ 活性（FⅧ:C）质 / 量异常，内源性凝血途径障碍国家卫健委
• 发病率：男性人群约1/5000，我国血友病患病率 2.73/10 万，HA 占 80%~85%国家卫健委
• 核心危害：关节 / 肌肉自发性出血，反复出血致关节畸形、残疾，颅内 / 内脏出血可致死国家卫健委

三、诊断核心规范（强制流程，必做项目）

1. 诊断三要素：病史 + 家族史 + 实验室检查

• 临床表现：自幼反复关节（膝 / 肘 / 踝）、肌肉、深部组织出血，轻微外伤 / 术后出血不止；重型可自发性出血，轻型仅创伤后出血国家卫健委
• 家族史：母系男性亲属（舅、表兄弟）可有类似出血史，女性携带者可无症状
• 必做实验室检查（金标准）
  1. 初筛：APTT 显著延长，PT、TT、血小板计数 / 功能正常；出血时间正常
  2. 确诊：FⅧ:C 降低，血管性血友病因子抗原（VWF:Ag）正常（排除血管性血友病）；FⅨ:C 正常（排除血友病 B）
  3. 分型（必评）
     • 重型：FⅧ:C ＜1%
     • 中型：FⅧ:C 1%~5%
     • 轻型：FⅧ:C 5%~40%
      
  4. 基因检测（推荐）：FⅧ 基因（Xq28）突变分析，明确突变类型，用于携带者筛查、产前诊断、预后分层
  5. 抑制物筛查（ mandatory ）：初诊、治疗前、每 3~12 个月、出血控制不佳时，Bethesda 法检测 FⅧ 抑制物滴度（BU/mL）
   

2. 鉴别诊断（必排）

• 血管性血友病（VWF:Ag 降低 / 功能异常）
• 血友病 B（FⅨ:C 降低）
• 获得性血友病（非遗传，成人发病，自身抗体）
• 其他凝血因子缺乏（FⅪ、FⅫ 等）、血小板功能障碍

四、治疗核心原则（总纲，2022 版强推）

1. 预防治疗优先：重型 / 中重型 HA首选规律预防治疗，目标 “零出血、保关节、防残疾”
2. 替代治疗为核心：重组 FⅧ（rFⅧ）首选，血源性 FⅧ（pdFⅧ，病毒灭活）备选，冷沉淀 / 血浆仅应急
3. 个体化给药：基于药代动力学（PK）、年龄、体重、出血表型、关节状态制定方案
4. 抑制物全程管理：早筛查、早干预，** 免疫耐受诱导（ITI）** 为清除抑制物一线方案
5. 多学科综合（MDT）：血液科 + 骨科 + 康复科 + 口腔科 + 妇产科 + 心理科，全周期管理
6. 家庭治疗与自我管理：培训患者 / 家属自我注射，出血2 小时内启动治疗，降低致残率
7. 围手术期规范：所有手术 / 有创操作必须充分替代治疗，确保 FⅧ:C 达标

五、核心治疗方案（2022 版强制推荐）

（一）替代治疗：FⅧ 制剂使用规范

1. 制剂选择（优先级）

1. 重组 FⅧ（rFⅧ）：首选，无血源传播风险，半衰期 8~12 小时，长效 rFⅧ（半衰期 12~18 小时）优先用于预防
2. 病毒灭活血源性 FⅧ（pdFⅧ）：备选，安全性高
3. 冷沉淀 / 新鲜冰冻血浆（FFP）：仅应急，无标准制剂时使用，不推荐常规

2. 剂量计算（核心公式）

• 剂量（IU）= 体重（kg）× 期望 FⅧ:C 升高值（IU/dL）× 0.5
   
  （每输注 1 IU/kg rFⅧ，FⅧ:C 约升高 2 IU/dL）
• 半衰期：标准 rFⅧ 8~12 小时，长效 rFⅧ 12~18 小时，给药间隔据此调整

（二）按需治疗（出血时急救，2 小时内启动）

• 辅助：抗纤溶药物（氨甲环酸、氨甲苯酸），禁用于血尿患者，避免与凝血酶原复合物联用

（三）预防治疗（2022 版核心，重型一线）

1. 适用人群

• 重型 HA（FⅧ:C＜1%）、中重型反复出血、关节病变早期、儿童 / 青少年

2. 方案（标准 / 个体化）

• 标准方案
  • 标准 rFⅧ：20~40 IU/kg，每周 3 次或隔日 1 次
  • 长效 rFⅧ：30~50 IU/kg，每周 2 次
   
• PK 指导个体化：根据半衰期、谷浓度调整，目标谷浓度≥1%（重型），高危关节≥3%
• 儿童：尽早启动（1~2 岁，首次关节出血前），剂量 25~50 IU/kg，每周 3 次，减少关节损伤
• 成人：维持方案，根据关节状态、出血频率调整，目标零出血

（四）抑制物管理（高危并发症，强制流程）

1. 定义与筛查

• 抑制物：抗 FⅧ 中和抗体，Bethesda 滴度≥0.6 BU/mL；重型 HA 发生率 20%~30%，中型 / 轻型＜5%
• 筛查：初诊、治疗前、每 3~12 个月、出血控制不佳、手术前必查

2. 分层处理

• 低滴度（＜5 BU/mL）
  • 继续大剂量 rFⅧ/pdFⅧ，增加剂量 / 频率，密切监测滴度
   
• 高滴度（≥5 BU/mL）
  1. 旁路制剂止血：重组活化凝血因子 Ⅶ（rFⅦa）90~120 μg/kg，q2~3h；或凝血酶原复合物（FEIBA）50~100 IU/kg，q12h
  2. 免疫耐受诱导（ITI，一线清除方案）
     • 首选：rFⅧ 50~100 IU/kg，每日 1 次，持续至抑制物转阴（通常 6~18 个月）
     • 疗效评估：滴度＜0.6 BU/mL 为部分耐受，持续转阴为完全耐受
      
  3. 非因子药物：艾美赛珠单抗（双特异性单抗，模拟 FⅧ 功能），用于抑制物阳性患者的预防 / 按需治疗，不产生中和抗体
   

（五）围手术期替代治疗（所有手术强制）

1. 术前准备

• 必查：FⅧ:C、抑制物、血型、凝血功能、肝肾功能
• 抑制物阳性：改用旁路制剂，禁止使用 FⅧ 制剂

2. 目标 FⅧ:C（按手术分级）

• 小手术（拔牙、浅表手术）：术前≥50%，术后≥30%，维持 3~5d
• 中手术（关节镜、疝修补）：术前≥70%，术后≥50%，维持 7~10d
• 大手术（关节置换、开腹、颅脑）：术前≥80%~100%，术后≥60%~80%，维持 10~14d

3. 给药方案

• 术前 1h 输注负荷剂量，术后每 8~12h 维持，PK 监测调整，直至伤口愈合

（六）非因子药物（2022 新增，抑制物 / 不耐受者）

• 艾美赛珠单抗：皮下注射，半衰期约 4~5 周
  • 适应症：抑制物阳性 HA 的预防治疗；无抑制物但不耐受静脉输注者
  • 剂量：负荷期 3 mg/kg，每周 1 次 ×4 周；维持期 1.5 mg/kg，每 4 周 1 次
  • 注意：不用于急性出血急救，需联合旁路制剂止血
   

六、并发症管理（强制干预）

1. 关节病变（最常见）

• 早期：预防治疗 + 康复训练 + 关节超声 / MRI 监测
• 中期：出血后及时替代 + 物理治疗，避免负重
• 晚期：关节畸形 / 强直，评估关节置换，围手术期严格替代治疗

2. 肌肉出血与假性肿瘤

• 肌肉出血：立即替代 + 制动，避免肌内注射，警惕筋膜室综合征
• 假性肿瘤：手术切除 + 围手术期强化替代，避免破裂出血

3. 颅内出血（致死性）

• 急救：立即 rFⅧ 50 IU/kg，q8h 维持，联合神经科 MDT，头颅 CT/MRI 监测
• 预防：重型患者强化预防，避免头部外伤

4. 感染与血源传播

• 优先使用重组制剂，血源性制剂必须病毒灭活
• 常规筛查 HBV/HCV/HIV，接种乙肝疫苗

七、综合管理与随访（2022 版强调整体）

1. 分级诊疗与中心管理

• 患者纳入国家血友病登记系统，在血友病诊疗中心接受 MDT 管理
• 基层医院负责初筛、转诊、家庭治疗指导，中心负责疑难病例、抑制物、手术

2. 家庭治疗与自我管理

• 培训患者 / 家属静脉注射技术，出血2 小时内自我给药
• 记录出血日记、用药剂量、不良反应，定期回中心评估

3. 随访计划

• 儿童：每 3~6 个月，评估关节功能、生长发育、用药依从性
• 成人：每 6~12 个月，关节超声 / MRI、抑制物、肝肾功能、病毒学
• 抑制物患者：每 1~3 个月监测滴度，ITI 期间密切随访

4. 特殊人群

• 女性携带者：产前诊断（孕 11~13 周绒毛膜穿刺，孕 16~24 周羊水穿刺），避免患儿出生
• 老年患者：合并心血管疾病，避免抗血小板药物，替代治疗剂量个体化
• 妊娠女性：携带者孕期监测 FⅧ:C，分娩时替代治疗，避免剖宫产（除非产科指征）