弥漫性大 B 细胞淋巴瘤诊疗指南（2022 年版）核心解读（国家卫健委官方版）

一、指南基础信息

• 官方名称：《弥漫性大 B 细胞淋巴瘤诊疗指南（2022 年版）》
• 发布主体：国家卫生健康委办公厅，国家癌症中心 / 中国医学科学院肿瘤医院牵头，石远凯、黄晓军等专家审定
• 发布时间：2022 年 4 月 11 日
• 核心定位：DLBCL 全国统一诊疗标准，替代 2018 版，与《淋巴瘤诊疗指南（2022 年版）》配套执行
• 覆盖范围：DLBCL 非特指型（NOS，GCB/ABC 亚型）、特殊亚型（原发中枢、原发纵隔、血管内、ALK 阳性等）全流程，含诊断、分期、一线 / 挽救治疗、支持治疗、随访
• 核心更新：强制MYC/BCL2/BCL6 FISH、Hans 分型、双打击 / 双表达分层、老年减毒方案、CAR-T 与 ADC 规范化、中枢预防细化

二、诊断核心规范（强制流程，必做项目）

1. 病理金标准：活检 + 免疫组化 + FISH + 分子检测

• 标本要求：优先完整淋巴结切除活检，粗针穿刺仅用于无法手术者；结外病灶需足量组织（≥1.6cm 骨髓活检）
• 免疫组化（IHC）必做 panel
  • 诊断核心：CD20、PAX5、CD3、CD45（B 细胞来源）
  • 分型核心（Hans 算法）：CD10、BCL6、IRF4/MUM1（区分 GCB/non‑GCB）
  • 预后 / 靶点：BCL2、MYC、Ki‑67、P53、CD5
  • 鉴别诊断：Cyclin D1、SOX11、CD30、EBER‑ISH、ALK、HHV8
   
• FISH（所有患者必做，2022 强制）
  • MYC、BCL2、BCL6 重排：鉴别双打击（DHL，MYC+BCL2/BCL6）、三打击（THL，MYC+BCL2+BCL6）
  • 补充：IRF4 重排、11q 异常（特殊亚型）
   
• 分子 / NGS（推荐）：TP53、CDKN2A、NOTCH1等，用于高危分层、靶向筛选
• EBV 检测：EBER‑ISH 必做（老年、结外、免疫缺陷患者）

2. 分期与风险分层

• 分期体系：Ann Arbor（Ⅰ‑Ⅳ 期），巨块定义 **≥7.5cm**（纵隔≥1/3 胸腔横径）
• 预后评分（必评）
  • IPI（全年龄）：年龄 > 60 岁、LDH 升高、Ⅲ‑Ⅳ 期、ECOG≥2、结外侵犯≥2 处（0‑1 低危，2‑3 中危，4‑5 高危）
  • aaIPI（≤60 岁）：LDH 升高、Ⅲ‑Ⅳ 期、ECOG≥2
  • CNS‑IPI（中枢高危）：IPI 5 项 + 肾 / 肾上腺累及（4‑6 分为极高危，需强制中枢预防）
   
• 高危因素：non‑GCB 亚型、DHL/THL、MYC/BCL2 双表达（MYC≥40%+BCL2≥50%）、TP53 突变、CD5 阳性

3. 基线评估（强制项目）

• 影像学：颈‑胸‑腹‑盆增强 CT；PET‑CT（初诊 / 疗效评估，Deauville 5 分法）
• 骨髓：穿刺 + 活检 + 流式 + 染色体（除外骨髓侵犯）
• 实验室：血常规、生化（LDH、β2‑MG、肝肾功能）、病毒学（HBV/HCV/HIV/EBV）、凝血、免疫球蛋白
• 中枢高危者：腰穿 + 脑脊液检查，颅脑 MRI

三、治疗核心原则（总纲）

1. 根治为目标：以免疫化疗为基础，分层治疗，追求持久完全缓解（CR）
2. 精准分层：按分期、巨块、IPI、Hans 分型、DHL/THL、年龄、体能制定方案，拒绝 “一刀切”
3. 一线标准：R‑CHOP为基石，高危 / 特殊亚型升级为R‑DA‑EPOCH等强化方案
4. 老年 / 虚弱减毒：≥60 岁或 ECOG≥2 分，采用减量免疫化疗、单药靶向、低强度联合
5. 中枢预防：CNS‑IPI 高危、睾丸 / 乳腺 / 鼻窦累及、DHL/THL 等强制预防
6. 复发难治：挽救化疗 + 自体 HSCT 为标准，CAR‑T、ADC、靶向为核心挽救手段
7. 支持治疗：HBV 再激活预防、感染防控、TLS 预防、造血生长因子规范

四、一线治疗方案（按分期 / 分层，2022 版核心）

（一）局限期（Ⅰ‑Ⅱ 期）

1. 非巨块（<7.5cm）

• 标准方案 1：R‑CHOP×3 周期 + 受累野放疗（IFRT，30‑40Gy）
• 标准方案 2：R‑CHOP×4 周期 + 利妥昔单抗 ×2 周期（仅 IPI=0 分，无放疗）
• 标准方案 3：R‑CHOP×6 周期 ± IFRT（中危、有 B 症状）

2. 伴巨块（≥7.5cm）

• R‑CHOP×6 周期 + 巨块部位 IFRT（30‑40Gy）

（二）晚期（Ⅲ‑Ⅳ 期）

• 标准方案：R‑CHOP×6 周期（GCB / 低危 non‑GCB）
• 高危 /non‑GCB/DHL：R‑DA‑EPOCH×6 周期（剂量调整，优先），或 R‑hyperCVAD/R‑MA 交替
• 巨块：化疗后 + IFRT（30‑40Gy）

（三）特殊人群 / 亚型

1. 老年 / 虚弱（≥60 岁，ECOG≥2）

• 首选：R‑miniCHOP、R‑GemOx、R‑CDOP、R‑CEPP（减量减毒）
• 不耐受化疗：利妥昔单抗单药、来那度胺 + 利妥昔单抗（R2）
• 维持治疗：诱导 CR 后，来那度胺维持（60‑80 岁，Ⅰ 级推荐）

2. 双打击 / 三打击淋巴瘤（DHL/THL）

• 一线：R‑DA‑EPOCH、R‑hyperCVAD/MA、R‑CODOX/MA（强化方案）
• 缓解后：自体造血干细胞移植（auto‑HSCT）巩固（Ⅰ 级推荐）
• 不适合移植：靶向联合（BTK 抑制剂 + 维奈克拉 + 利妥昔单抗）

3. 原发中枢神经系统 DLBCL（PCNSL）

• 一线：大剂量甲氨蝶呤（HD‑MTX，3‑5g/m²）为基础，联合阿糖胞苷、利妥昔单抗
• 中枢预防：三联鞘注（MTX + 阿糖胞苷 + 地塞米松），或 HD‑MTX
• 放疗：仅用于复发 / 残留，避免全脑放疗（减少神经毒性）

4. 原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤（PMBCL）

• 首选：DA‑R‑EPOCH×6 周期，避免纵隔过度放疗
• 残留病灶：IFRT（30‑40Gy）

5. 血管内大 B 细胞淋巴瘤

• 方案：R‑CHOP 或 R‑DA‑EPOCH，强化中枢预防（鞘注 + HD‑MTX）

（四）中枢神经系统预防（强制指征 + 方案）

1. 强制预防人群（满足任一）

• CNS‑IPI 4‑6 分（极高危）
• 累及睾丸、乳腺、鼻窦、硬膜、肾 / 肾上腺
• DHL/THL、双表达、HIV 相关 DLBCL
• 原发皮肤 DLBCL 腿型

2. 预防方案

• 三联鞘注（MTX 12mg + 阿糖胞苷 50mg + 地塞米松 5mg）：化疗期间每 2‑3 周期 1 次，共 4‑6 次
• 高剂量 MTX（3‑3.5g/m²）：化疗间期 1‑2 次，替代鞘注（肾功能正常者）
• 最佳方案未统一，推荐多模式联合

五、复发 / 难治（R/R）DLBCL 治疗（2022 版核心更新）

1. 定义

• 难治：治疗期间无反应，或结束后6 个月内复发
• 复发：治疗结束后 **>6 个月复发 **

2. 挽救化疗方案（Ⅰ 级推荐）

• 标准：R‑ICE、R‑DHAP、R‑GDP、R‑MINE、BR、R‑GemOx
• 目标：达到CR / 部分缓解（PR），为移植创造条件

3. 自体 HSCT（标准巩固）

• 化疗敏感、符合移植条件者：挽救化疗 + auto‑HSCT（Ⅰ 级推荐，金标准）

4. 新型疗法（不可移植 / 移植后复发）

• CD19‑CAR‑T：Ⅰ 级推荐（多线复发、移植失败）
• 抗体药物偶联物（ADC）：Polatuzumab vedotin（CD79b‑ADC）+ 苯达莫司汀 + 利妥昔单抗（Pola‑BR）；维布妥昔单抗（CD30‑ADC）
• 靶向药物：维奈克拉（BCL2 抑制剂）、BTK 抑制剂（伊布替尼 / 泽布替尼）、来那度胺
• 免疫检查点抑制剂：PD‑1/PD‑L1 抑制剂（联合化疗 / 靶向）

5. 老年 R/R（60‑80 岁）

• 来那度胺维持，或单药靶向（BTK 抑制剂、维奈克拉），避免强化化疗

六、支持治疗与并发症管理（强制要求）

1. HBV 再激活预防

• 所有含利妥昔单抗患者：必查HBsAg、HBcAb
• HBsAg 阳性：恩替卡韦 / 替诺福韦全程预防，治疗后持续 6‑12 个月
• HBcAb 阳性 / HBsAg 阴性：监测 HBV DNA，或预防性抗病毒

2. 感染防控

• 细菌：化疗期间氟喹诺酮预防（中性粒细胞缺乏高危）
• 病毒：阿昔洛韦预防疱疹病毒
• 真菌：粒细胞缺乏≥7 天，泊沙康唑预防
• 低丙种球蛋白血症：静脉免疫球蛋白（IVIG）替代

3. 肿瘤溶解综合征（TLS）预防

• 高危人群：巨块、LDH>2 倍上限、骨髓累及、高尿酸
• 方案：化疗前水化，别嘌醇 / 拉布立酶降尿酸，监测电解质 / 肾功能

4. 造血生长因子

• 发热性中性粒细胞缺乏高危：化疗后 24h 启动G‑CSF，避免常规预防

七、疗效评估与随访

1. 疗效评估标准

• PET‑CT（Deauville 5 分法）：1‑3 分为 CR，4‑5 分为 PR/SD/PD
• 评估时机：化疗结束后6‑8 周，放疗结束后8‑12 周

2. 随访计划

• 前 2 年：每 3 个月（体格检查、血常规、生化、CT/B 超）
• 3‑5 年：每 6 个月
• 5 年后：每年 1 次，终身监测（继发肿瘤、心血管毒性、神经后遗症）

八、与 CSCO 2022 DLBCL 指南核心区别