淋巴瘤诊疗指南（2022 年版）核心解读（国家卫健委官方版）

一、指南基础信息

• 发布主体：国家卫生健康委办公厅，国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院牵头修订，石远凯教授领衔专家组
• 发布时间：2022 年 4 月（国卫办医函〔2022〕104 号）
• 核心定位：全国医疗机构淋巴瘤诊疗法定执行规范，替代 2018 版，同步配套 DLBCL、CLL/SLL 等专病指南
• 覆盖范围：HL、NHL（B 细胞、T/NK 细胞）全病理亚型，含诊断、分期、治疗、随访、支持治疗全流程
• 核心更新：强化病理精准分型（WHO 2016 分类落地）、基因 / 分子检测 mandatory、靶向 / 免疫治疗规范化、老年 / 高危分层、复发难治（R/R）挽救路径

二、诊断核心规范（全亚型通用，强制流程）

1. 诊断金标准：病理 + 免疫组化 + 分子 / 细胞遗传

• ** mandatory 活检 **：优先完整淋巴结切除活检，避免细针穿刺（除外无法手术者）；结外病灶需足量组织活检
• 免疫组化（IHC）必做 panel
  • B 细胞：CD20、CD3、CD5、CD10、BCL2、BCL6、MYC、Ki-67、MUM1/IRF4、CD79b（新增）
  • T/NK 细胞：CD3、CD4、CD8、CD56、TIA-1、Granzyme B、EBV（EBER）
  • HL：CD30、CD15、PAX5、CD20、LMP1/EBER
   
• 分子 / 细胞遗传（必检，分层核心）
  • FISH：MYC、BCL2、BCL6（大 B 细胞，鉴别双打击 / 三打击）、t(11;14)(CCND1/IGH)（套细胞淋巴瘤 MCL）、t(8;14)（伯基特）
  • NGS/Panel：TP53、NOTCH1、SF3B1、BRAF、CDKN2A 等，用于预后分层、靶向靶点筛选、转化监测
   
• EBER 原位杂交：所有结外 NK/T、外周 T 细胞淋巴瘤（PTCL）、老年 DLBCL 必做，鉴别 EBV 相关亚型

2. 分期与评估：Ann Arbor/Cotswolds（HL/NHL 通用）

• 分期体系：沿用 Ann Arbor，Ⅰ-Ⅳ 期，按 B 症状（发热、盗汗、体重下降）、巨块（≥7cm / 纵隔≥1/3 胸腔横径）分层
• 影像学强制要求
  • 初诊 / 疗效评估：颈 - 胸 - 腹 - 盆增强 CT，必要时全身 MRI（中枢、骨髓、结外）
  • 优先避免 PET-CT 过度使用，高危 / 疗效争议 / 复发时行 PET-CT（Deauville 5 分法）
   
• 骨髓评估：所有侵袭性淋巴瘤必做骨髓穿刺 + 活检，判断骨髓侵犯；低危惰性可个体化
• 实验室必查：血常规、生化（LDH、β2-MG、肝肾功能）、病毒学（HBV/HCV/HIV/EBV）、凝血、免疫球蛋白

三、治疗核心原则（全亚型总纲）

1. 分层治疗为核心：按病理亚型、分期、IPI/GELF/FLIPI 等预后评分、年龄（≥60/≥80）、体能状态（ECOG）、分子高危（TP53、双打击、CDKN2A 缺失） 分层，拒绝 “一刀切”
2. 免疫化疗为基础：B 细胞淋巴瘤以抗 CD20 单抗 + 化疗为一线核心，T/NK 细胞以含门冬酰胺酶 / 吉西他滨方案为基础
3. 靶向 / 免疫规范化：明确BTK 抑制剂、BCL2 抑制剂、ADC、CAR-T、PD-1/PD-L1 适应症、剂量、疗程，限定 R/R 与高危场景
4. 放疗精准化：以受累野放疗（IFRT） 为主，禁用大面积野 / 全身放疗（TLI），限定早期低危巩固、晚期姑息、中枢预防场景
5. 老年 / 虚弱患者减毒：≥80 岁或 ECOG≥2 分，采用减量化疗、单药靶向、低强度免疫联合，优先保障生存质量
6. 全程支持治疗：HBV 再激活预防、感染防控、造血生长因子、肿瘤溶解综合征（TLS）预防、造血干细胞移植（HSCT）规范

四、主要亚型核心治疗方案（2022 版重点更新）

（一）霍奇金淋巴瘤（HL）：经典型（cHL）为主

1. 早期（Ⅰ-Ⅱ 期，非巨块、无 B 症状）

• 标准：ABVD×2-4 周期 + IFRT（20-30Gy）
• 低危（PET-CT 阴性）：可单纯 ABVD×4 周期，不放疗
• 巨块 / 高危早期：ABVD×4 周期 + IFRT，或 escalated BEACOPP（年轻、体能好）

2. 晚期（Ⅲ-Ⅳ 期）

• 标准：ABVD×6 周期，PET-CT 阴性后巩固；高危（IPS≥4）： escalated BEACOPP×6 周期
• 复发难治（R/R）：PD-1 抑制剂（信迪利单抗、卡瑞利珠单抗等） Ⅰ 级推荐；维布妥昔单抗（BV）联合化疗；符合移植条件者挽救化疗 + 自体 HSCT，失败后 CAR-T / 靶向

（二）弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL，NHL 最常见，专病指南配套）

1. 初治非特指型（NOS），分层治疗

• 低危（IPI 0-1）：R-CHOP×6 周期（利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 多柔比星 + 长春新碱 + 泼尼松），年轻低危可R-CHOP×4 周期
• 中高危（IPI≥2）：R-CHOP×6 周期，高危（双打击 / 三打击、TP53 突变） 推荐R-CHOP + 靶向（BTK/BCL2 抑制剂） 或剂量调整 R-EPOCH，缓解后自体 HSCT 巩固
• 老年 / 虚弱（≥80 岁或 ECOG≥2）：R-miniCHOP、R-GemOx、利妥昔单抗单药 + 苯达莫司汀，减量减毒

2. 特殊部位亚型

• 原发中枢神经系统（PCNSL）：大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX，3-5g/m²）为基础，联合阿糖胞苷、利妥昔单抗；鞘内化疗预防；放疗仅用于复发 / 残留
• 原发睾丸：R-CHOP + 对侧睾丸放疗（20-25Gy），中枢预防（鞘内 / HD-MTX）
• 原发纵隔大 B 细胞（PMBCL）：DA-R-EPOCH 优先，避免纵隔放疗过度

3. 复发难治（R/R）DLBCL

• 符合移植：挽救化疗（GDP、DHAP、ICE）+ 自体 HSCT 为标准
• 不符合移植 / 移植后复发：CAR-T（CD19） Ⅰ 级推荐；维布妥昔单抗、Polatuzumab vedotin（CD79b-ADC） 联合苯达莫司汀 + 利妥昔单抗（Pola-BR）；BCL2 抑制剂（维奈克拉）、BTK 抑制剂、PD-1 抑制剂 分层使用

（三）滤泡性淋巴瘤（FL，惰性 B 细胞）

1. 分期与分层（GELF/FLIPI）

• Ⅰ-Ⅱ 期（局限）：放疗（IFRT，24-30Gy） 根治，或观察等待
• Ⅲ-Ⅳ 期（进展期）：无症状观察等待；有症状 / 高肿瘤负荷（GELF 标准）启动治疗

2. 一线治疗

• 标准：抗 CD20 单抗（利妥昔单抗 / 奥妥珠单抗）+ 化疗（苯达莫司汀、CHOP、CVP），奥妥珠单抗为 Ⅰ 级推荐（2022 更新）
• 老年 / 低危：利妥昔单抗单药，或来那度胺 + 利妥昔单抗（R2）

3. 复发难治

• BTK 抑制剂、PI3K 抑制剂、维奈克拉 单药 / 联合；CAR-T 用于多线复发

（四）套细胞淋巴瘤（MCL，侵袭性惰性交界）

1. 初治分层（ mandatory 分子检测：t (11;14)、TP53、CDKN2A、Ki-67）

• 经典型（Ki-67 高、侵袭性）：含大剂量阿糖胞苷方案（R-HyperCVAD/R-MA 交替），年轻缓解后自体 HSCT 巩固
• 惰性型（白血病样、Ki-67 低）：苯达莫司汀 + 利妥昔单抗，或BTK 抑制剂单药
• 高危（TP53 突变 / CDKN2A 缺失）：BTK 抑制剂为基础，联合化疗 / BCL2 抑制剂，优先临床试验

2. 复发难治

• BTK 抑制剂（伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼） Ⅰ 级推荐；维奈克拉联合；CAR-T 用于多线失败

（五）慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL，专病指南配套）

• 无症状：观察等待，不提前治疗
• 有症状 / 进展：BTK 抑制剂（一线首选）、维奈克拉 + 抗 CD20 单抗（固定疗程）；化疗（FCR、BR）仅用于年轻、无 TP53 异常者
• 高危（17p 缺失 / TP53 突变）：BTK 抑制剂为核心，避免纯化疗

（六）外周 T 细胞淋巴瘤（PTCL，含 NK/T 细胞）

1. 结外 NK/T 细胞淋巴瘤（鼻型）

• 早期：门冬酰胺酶为基础方案（DDGP、SMILE）+ 放疗，优先非蒽环类
• 晚期 / 复发：PD-1 抑制剂 Ⅰ 级推荐；门冬酰胺酶方案；造血干细胞移植

2. 外周 T 细胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）、血管免疫母细胞（AITL）

• 一线：CHOP-E、GDP 等含依托泊苷 / 吉西他滨方案；缓解后自体 HSCT 巩固
• 复发：PD-1 抑制剂、西达本胺（HDAC 抑制剂）、普拉曲沙 分层使用

五、放疗规范（2022 版核心收紧）

• 原则：IFRT（受累野） 为唯一标准，禁用全淋巴照射（TLI）、次全淋巴照射（STLI）
• 剂量：
  • 惰性淋巴瘤（FL、MCL 惰性型）：24-30Gy
  • 侵袭性淋巴瘤（DLBCL、cHL、PTCL）：30-40Gy
  • 姑息 / 中枢：20-30Gy
   
• 适应症：早期低危巩固、巨块残留、结外病灶（睾丸、鼻 NK/T）、复发姑息，不用于晚期全身治疗

六、支持治疗与并发症管理（强制要求）

1. HBV 再激活预防：所有含利妥昔单抗治疗患者必查 HBsAg、HBcAb；阳性者恩替卡韦 / 替诺福韦 全程预防，治疗后持续 6-12 个月
2. 感染防控：化疗 / 靶向期间氟喹诺酮 细菌预防；阿昔洛韦 病毒预防；粒细胞缺乏≥7 天泊沙康唑 真菌预防；低丙种球蛋白血症予 IVIG
3. TLS 预防：高肿瘤负荷（LDH 升高、巨块、肾功不全），水化 + 别嘌醇 / 拉布立酶，监测电解质 / 肾功能
4. 造血生长因子：发热性中性粒细胞缺乏高危患者，化疗后 24h 启动 G-CSF，避免常规预防性使用
5. 造血干细胞移植：自体 HSCT 用于高危 DLBCL、MCL、PTCL 一线巩固；异基因 HSCT 用于复发难治、高危 MCL/CLL

七、随访与长期管理

• 前 2 年：每 3 个月复查（血常规、生化、LDH、β2-MG、影像学）
• 3-5 年：每 6 个月复查
• 5 年后：每年复查，终身监测继发肿瘤、心血管毒性、免疫功能
• 特殊人群：中枢淋巴瘤、睾丸淋巴瘤、老年患者，增加专科随访（神经、泌尿、老年科）

八、与 CSCO 2022 淋巴瘤指南的核心区别