NCCN 临床实践指南：急性髓细胞白血病（版本 2.2022）- 中文版（核心解读）

一、基础信息与核心框架

• 官方名称：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Acute Myeloid Leukemia (Version 2.2022)
• 发布时间：2022 年 6 月 14 日
• 适用人群：≥18 岁成人急性髓细胞白血病（含 APL、BPDCN、治疗相关 AML、伴骨髓增生异常相关改变 AML）
• 核心结构：分为AML 总论、APL 专章、BPDCN 专章、支持治疗原则、疗效评估、复发难治管理六大板块，以危险度分层（低 / 中 / 高危） 为核心，结合基因突变（FLT3、IDH1/2、NPM1、CEBPA 等）、细胞遗传学、体能状态 制定分层治疗策略
• 证据等级：1 类（强循证，一致推荐）、2A 类（循证充分，广泛共识）、2B 类（循证有限，部分共识）、3 类（争议，不推荐）

二、初诊评估与危险度分层（指南基石）

1. 必做评估项目（EVAL-1，2A 类）

• 形态学：骨髓穿刺 + 活检，原始细胞≥20% 确诊 AML（APL 除外，异常早幼粒细胞为特征）
• 细胞遗传学：核型分析 + FISH，核心检测 t (8;21)、inv (16)/t (16;16)（CBF-AML，低危）、t (9;22)、-5/del (5q)、-7/del (7q)、复杂核型（≥3 种异常，高危）
• 分子生物学：必检FLT3-ITD/TKD、NPM1、CEBPA 双突变、IDH1/2、RUNX1、ASXL1、TP53，为分层与靶向治疗核心依据
• 功能评估：ECOG 体能状态、心 / 肝 / 肾功能、生育功能、感染筛查、HLA 配型（拟移植者）
• 特殊检测：MRD（流式细胞术 / 分子检测，灵敏度≥0.01%）、CD33 表达（吉妥珠单抗适用）

2. 危险度分层（2022.V2 核心修订，1 类）

3. 治疗相关 AML（t-AML）/ 伴骨髓增生异常相关改变 AML（AML-MRC）

• 归为高危组，优先脂质体柔红霉素 + 阿糖胞苷（CPX-351） 诱导，缓解后尽早异基因移植（1 类）

三、成人 AML 分层治疗核心策略（非 APL）

1. 适合强化化疗患者（ECOG 0-2，脏器功能正常）

（1）诱导缓解治疗（1 类首选方案）

• 标准 “3+7” 方案：柔红霉素（DNR）60mg/m² d1-3 + 阿糖胞苷（Ara-C）100mg/m² d1-7；或去甲氧柔红霉素（IDA）12mg/m² d1-3 + Ara-C 100mg/m² d1-7
• 靶向联合诱导（突变阳性患者优先）：
  • FLT3-ITD/TKD 阳性：3+7 + 米哚妥林 / 吉瑞替尼（1 类），显著提升缓解率与 OS
  • IDH1 阳性：阿扎胞苷 + 艾伏尼布（Ivosidenib）（2022.V2 新增首选，1 类），适合不耐受强化化疗或老年患者
  • CD33 阳性：3+7 + 吉妥珠单抗奥唑米星（GO），低 / 中危患者获益显著（2A 类）
   
• CPX-351：t-AML/AML-MRC 首选诱导方案，优于传统 3+7（1 类）

（2）缓解后巩固治疗（核心分层，1 类）

• 低危组：
  • 首选中 / 大剂量 Ara-C 巩固（3-4 疗程），无需常规异基因移植；
  • CBF-AML+FLT3 突变：巩固联合 GO，降低复发（2A 类）；
  • MRD 持续阴性：可观察，无需维持；MRD 阳性：强化巩固或考虑移植
   
• 中危组：
  • 年轻患者（<60 岁）：大剂量 Ara-C 巩固 ± 靶向治疗，MRD 阳性优先异基因移植；
  • 老年患者：减低剂量巩固 + 维持治疗，避免过度强化
   
• 高危组：
  • 缓解后尽早异基因造血干细胞移植（allo-HCT） 为标准方案（1 类）；
  • 移植前可予 1-2 疗程巩固，避免疾病进展；
  • 移植后：MRD 指导维持治疗（来那度胺 / 靶向药物）
   

（3）维持治疗（2022.V2 新增，2A 类）

• 适用：不适合移植、移植后 MRD 阳性、高危缓解患者；
• 首选：口服阿扎胞苷 300mg/d d1-14，每 28 天 1 疗程，直至进展或不耐受；
• 突变患者：靶向药物维持（FLT3 抑制剂、IDH 抑制剂）

2. 不适合强化化疗患者（ECOG≥3、老年 / 衰弱、脏器功能不全）

• 首选方案（1 类）：
  1. 阿扎胞苷（75mg/m² d1-7，每 28 天）+ 维奈克拉（VEN）；
  2. 地西他滨（20mg/m² d1-5，每 28 天）+ VEN；
   
• 靶向单药（突变阳性）：IDH1 抑制剂（艾伏尼布）、IDH2 抑制剂（恩西地平）、FLT3 抑制剂（吉瑞替尼）；
• 支持治疗为主：输血、抗感染、止血，保障生活质量

四、急性早幼粒细胞白血病（APL）专属诊疗（指南独立章节，1 类）

1. 危险度分层

• 低危：WBC＜10×10⁹/L
• 高危：WBC≥10×10⁹/L

2. 诱导治疗（核心：ATRA + 砷剂，1 类）

• 低危：ATRA（全反式维 A 酸）+ 三氧化二砷（ATO），无化疗诱导，CR 率＞95%
• 高危：ATRA+ATO + 蒽环类化疗（DNR/IDA），降低早期出血 / 复发风险
• 心脏风险患者：调整蒽环剂量，优先 ATRA+ATO，避免心脏毒性（2022.V2 新增澄清）

3. 缓解后巩固与维持

• 巩固：ATRA+ATO 2-3 疗程，低危无需化疗，高危可加 1 疗程蒽环
• 维持：低危无需维持；高危予 ATRA+6 - 巯基嘌呤 + 甲氨蝶呤维持 1-2 年
• 监测：PML-RARA 融合基因定量（分子 MRD），阴性为治愈关键，阳性提示复发

4. 复发 APL 治疗

• 首选ATO 再诱导，缓解后行异基因移植（年轻 / 高危），或靶向 + 化疗联合

五、复发 / 难治性 AML（RR-AML）治疗路径

1. 复发定义（2A 类）

• CR 后骨髓原始细胞≥5%，或外周血出现原始细胞，或髓外复发
• 早期复发（≤12 个月）、晚期复发（＞12 个月），早期复发预后更差

2. 分层治疗策略

• 适合强化化疗：
  • 挽救化疗（FLAG-IDA、HAA 方案）+ 靶向治疗（FLT3/IDH 抑制剂），缓解后异基因移植为首选（1 类）
  • 既往未用 GO：挽救方案联合 GO（2A 类）
   
• 不适合强化化疗：
  • 去甲基化药物（阿扎胞苷 / 地西他滨）+ VEN ± 靶向药物
  • 靶向单药（吉瑞替尼、艾伏尼布、恩西地平）
   
• 新型疗法：CAR-T 细胞治疗、双特异性抗体、CD47 单抗等，优先临床试验

六、支持治疗核心原则（贯穿全程，1 类）

1. 肿瘤溶解综合征（TLS）预防：诱导前水化、碱化、别嘌醇 / 拉布立酶，高危患者（高白细胞、高尿酸）优先拉布立酶
2. 感染防控：诱导期粒缺发热，广谱抗生素（碳青霉烯类）经验性治疗，预防性抗真菌（氟康唑 / 泊沙康唑）
3. 出血管理：APL 优先 ATRA+ATO，纠正 DIC（输注血小板、纤维蛋白原、凝血因子）；非 APL 血小板＜10×10⁹/L 预防性输注，出血时放宽阈值
4. 造血支持：G-CSF 用于粒缺期缩短，不推荐常规用于诱导期（不提升缓解率，增加感染风险）
5. 输血支持：去白细胞红细胞 / 血小板，预防同种免疫；铁过载患者祛铁治疗（去铁胺 / 地拉罗司）

七、2022.V2 版关键更新（核心修订点）

1. IDH1 突变诱导方案升级：新增艾伏尼布 + 阿扎胞苷为不适合强化化疗 IDH1 阳性 AML 患者的1 类首选诱导方案，明确适应症（年龄＞75 岁、ECOG≤2、脏器功能不全）
2. 巩固 / 维持治疗命名统一：将 “缓解后 / 维持治疗” 修订为 “巩固治疗”，明确维持治疗仅用于不适合移植或高危 MRD 阳性患者，新增口服阿扎胞苷维持标准方案
3. FLT3 突变治疗路径细化：中 / 低危 FLT3-ITD/TKD 阳性患者，诱导 + 巩固全程联合 FLT3 抑制剂，强化靶向贯穿理念
4. APL 心脏风险患者管理：澄清高风险 APL 合并心脏问题时的诱导方案，优先 ATRA+ATO，减少蒽环暴露
5. BPDCN 诊疗完善：新增 BPDCN 专属评估与治疗路径，明确靶向治疗（CD123 单抗）与移植地位