2022 ASTCT 临床实践建议：多发性骨髓瘤的移植和细胞治疗（核心解读）

一、基础信息与核心定位

• 官方名称：ASTCT Clinical Practice Recommendations for Transplantation and Cellular Therapies in Multiple Myeloma
• 发布期刊：Transplantation and Cellular Therapy，2022 年 6 月，28 (6):284‑293
• 发布机构：美国移植与细胞治疗学会（ASTCT）
• 适用人群：新诊断多发性骨髓瘤（NDMM，适合 / 不适合移植）、复发 / 难治性多发性骨髓瘤（RRMM）
• 核心原则：auto‑HCT 为标准巩固、allo‑HCT 仅限临床研究、CAR‑T 为多线挽救、序贯优先于叠加、分层适配风险
• 证据分级：A（强循证）、B（中等循证）、C（专家共识），所有推荐均基于 20 条共识声明

二、新诊断 MM（NDMM）：移植与巩固 / 维持核心策略

1. 自体造血干细胞移植（auto‑HCT）：一线标准（A 级推荐）

• 核心定位：适合移植 NDMM 的标准巩固方案，无论新药诱导疗效如何，均推荐一线行 auto‑HCT，优于单纯新药巩固，显著延长 PFS 与 OS。
• ** eligibility（ eligibility）：不单独以年龄（≥70 岁）为排除标准，需综合体能状态、衰弱指数、脏器功能 ** 评估，老年 fit 患者仍可安全移植。
• 预处理方案：美法仑 200 mg/m²（Mel200） 为标准方案，肾功能不全者调整剂量，不推荐降低剂量预处理（非劣效证据不足）。
• 序贯 / 双次 auto‑HCT：标准风险患者不推荐常规双次移植（仅限临床研究，B 级）；高危患者（高危细胞遗传学、MRD 阳性）可考虑双次移植，需个体化评估（C 级）。
• 干细胞动员：优先化疗 + G‑CSF，新药（硼替佐米 / 来那度胺）联合动员可提升采集成功率，避免烷化剂过度暴露影响干细胞储备。

2. 异基因造血干细胞移植（allo‑HCT）：一线不推荐（C 级）

• 无论标危 / 高危，NDMM 一线不推荐 allo‑HCT，仅限临床试验；不推荐 auto‑allo 序贯移植（C 级），疗效未优于单纯 auto‑HCT，且 GVHD 与非复发死亡率（NRM）显著升高。

3. 移植后维持治疗（A 级推荐）

• 首选：来那度胺单药，标准风险患者优先，持续至疾病进展或不可耐受；高危患者可延长维持时长，或联合硼替佐米 / 达雷妥尤单抗（2A 级）。
• 禁忌：不耐受来那度胺（严重感染 / 第二肿瘤）者，换用硼替佐米或达雷妥尤单抗单药维持。
• MRD 指导：MRD 阴性患者可考虑缩短维持时长，MRD 阳性者强化维持（C 级）。

4. 不适合一线移植 NDMM：补救策略（A 级）

• 未行一线 auto‑HCT 的患者，首次复发时优先行挽救性 auto‑HCT，前提为化疗敏感、体能可耐受，疗效接近一线移植，显著优于单纯新药挽救。

三、复发 / 难治性 MM（RRMM）：移植与细胞治疗分层路径

1. 自体移植再应用（auto‑HCT）：挽救性策略（A/B 级）

• 首次复发（未行一线移植）：优先挽救性 auto‑HCT（A 级），为标准挽救方案，优于单纯免疫化疗 / 靶向治疗。
• 既往行 auto‑HCT，复发后二次移植：缓解期≥36 个月（伴维持） 或≥18 个月（无维持），推荐二次 auto‑HCT（B 级）；缓解期短、原发耐药者不推荐（C 级）。
• 原发耐药 RRMM：可考虑 auto‑HCT，但需联合新药 / 免疫治疗，仅限个体化选择（C 级）。

2. 异基因移植（allo‑HCT）：仅限临床研究（B/C 级）

• RRMM 中 allo‑HCT仅推荐用于临床试验，不常规临床应用；年轻高危、多线耐药、无其他有效方案者，可在临床试验中探索清髓 / 非清髓 allo‑HCT，需严格平衡 GVHD 与疗效。

3. CAR‑T 细胞治疗：多线挽救标准（A 级）

• 适用人群：≥4 线治疗失败的 RRMM（既往接受过蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、抗 CD38 单抗），为标准挽救方案（A 级）。
• 靶点选择：BCMA 靶向 CAR‑T（idecabtagene vicleucel、ciltacabtagene autoleucel）为首选，疗效优于其他靶点，ORR 80%‑95%，sCR 30%‑40%。
• 序贯策略：CAR‑T 可在挽救性 auto‑HCT 后序贯应用（MRD 阳性 / 高危复发者），或直接用于多线耐药患者；不推荐 CAR‑T 与 allo‑HCT 常规序贯（NRM 风险高）。
• 桥接治疗：CAR‑T 制备期间，采用温和桥接方案（达雷妥尤单抗 + 地塞米松），控制疾病进展，避免高强度化疗损伤干细胞 / 免疫功能。

四、CAR‑T 与移植的序贯 / 整合原则（核心共识）

1. 一线路径：NDMM（适合移植）→ 新药诱导（VRD/DRD 等）→ auto‑HCT（Mel200）→ 来那度胺维持 → 复发后≥4 线行 CAR‑T。
2. 复发路径：首次复发（未移植）→ 挽救性 auto‑HCT → 维持 / 观察 → 多线复发→ CAR‑T；既往移植 + 短缓解→ 直接 CAR‑T（≥4 线）。
3. 禁忌叠加：不推荐一线 CAR‑T、一线 allo‑HCT、CAR‑T+allo‑HCT 常规联用，均仅限临床试验。
4. MRD 指导：auto‑HCT 后 MRD 阳性，优先强化维持或序贯 CAR‑T；CAR‑T 后 MRD 阴性，延长随访，不推荐额外巩固。

五、特殊人群与关键技术规范

1. 老年 / 衰弱患者

• 不设年龄上限，以衰弱指数、脏器功能、体能状态为核心 eligibility 标准；优先单次 auto‑HCT，避免双次移植 /allo‑HCT；CAR‑T 需评估感染 / CRS 风险，调整预处理强度。

2. 肾功能不全

• auto‑HCT 安全可行，Mel200 剂量按肌酐清除率调整，可改善肾功能，部分透析患者可脱离透析；CAR‑T 无需常规剂量调整，监测肿瘤溶解综合征。

3. 高危细胞遗传学（t (4;14)、t (14;16)、del17p 等）

• 一线优先auto‑HCT + 来那度胺 + 达雷妥尤单抗维持；复发后尽早行 CAR‑T，不推荐常规 allo‑HCT。

4. 并发症管理

• auto‑HCT：重点防控感染、黏膜炎、出血，移植前控制口腔 / 肛周感染，术后 G‑CSF 促造血。
• CAR‑T：CRS/ICANS分级管理，托珠单抗、皮质类固醇为标准解救；长期监测感染、低丙种球蛋白血症，必要时 IVIG 替代。
• allo‑HCT：GVHD 预防（钙调磷酸酶抑制剂 + MTX），防控感染、NRM，仅限临床试验。

六、20 条核心共识速记（临床必背）

1. 适合移植 NDMM，auto‑HCT 为一线标准巩固（A）。
2. 不单独以年龄排除 auto‑HCT，需综合衰弱 / 体能评估（B）。
3. Mel200 为 auto‑HCT 标准预处理（A）。
4. 标危 NDMM 不推荐常规双次 auto‑HCT（B）。
5. NDMM 一线不推荐 allo‑HCT/auto‑allo 序贯（C）。
6. auto‑HCT 后来那度胺单药维持为首选（A）。
7. 未行一线移植者，首次复发优先挽救 auto‑HCT（A）。
8. 既往 auto‑HCT 缓解≥36 个月（伴维持），复发后可行二次 auto‑HCT（B）。
9. RRMM 中 allo‑HCT仅限临床试验（B）。
10. RRMM≥4 线失败，BCMA CAR‑T 为标准挽救（A）。
11. CAR‑T 制备期间行温和桥接治疗（B）。
12. 不推荐一线 CAR‑T（C）。
13. 原发耐药 RRMM，auto‑HCT 可个体化选择（C）。
14. MRD 指导 auto‑HCT 后维持强度（C）。
15. 老年 fit 患者可安全行 auto‑HCT（B）。
16. 肾功能不全者 auto‑HCT 可行，剂量调整（B）。
17. 高危 NDMM，auto‑HCT + 强化维持优于单纯新药（B）。
18. CAR‑T 后 MRD 阴性，不推荐额外巩固（C）。
19. auto‑HCT 与 CAR‑T 序贯优于叠加（B）。
20. 所有共识均基于 RAND 改良德尔菲法，证据分级明确。