2022 ASH 动态指南：COVID-19 患者抗凝血栓预防（核心中文版）

一、指南基础信息

• 官方标题：American Society of Hematology living guidelines on the use of anticoagulation for thromboprophylaxis for patients with COVID-19（2022 年 1 月急性病患者更新、3 月重症患者更新、5 月出院后更新）
• 发布期刊：Blood Advances，2022 年
• 核心定位：全球 COVID-19 抗凝预防的权威循证框架，区分普通住院（急性病）、重症（ICU / 危重症）、出院后三大场景，明确不同强度抗凝（预防剂量 / 治疗剂量）的选择边界
• 证据基础：截至 2022 年 1 月系统综述，纳入 INSPIRATION 等关键 RCT，证据确定性普遍极低，依赖专家共识与个体化判断

二、核心定义（指南统一标准）

1. 急性病 COVID-19：需普通病房住院，无 ICU 支持需求，伴呼吸困难、轻中度低氧等表现
2. 危重症 COVID-19：需 ICU 监护、机械通气 / ECMO 等生命支持
3. 抗凝强度定义
   • 预防剂量（prophylactic-intensity）：常规住院 VTE 预防剂量（如依诺肝素 40 mg qd、普通肝素 5000 U q8–12 h）
   • 治疗剂量（therapeutic-intensity）：VTE 治疗剂量（如依诺肝素 1 mg/kg q12 h、普通肝素按 aPTT 调整）
   • 中等剂量（intermediate-intensity）：介于预防与治疗之间（如依诺肝素 0.5 mg/kg q12 h）
    
4. 排除人群：已确诊 / 高度怀疑 VTE、有其他抗凝指征（房颤、机械瓣等）的患者，按对应疾病标准治疗，不适用本指南预防推荐

三、分场景核心推荐（2022 年更新要点）

（一）危重症 COVID-19（ICU / 需生命支持，无确诊 / 疑似 VTE）

• 推荐意见：条件性推荐 预防剂量抗凝，优于治疗剂量 / 中等剂量
• 证据等级：极低 certainty（⨁◯◯◯）
• 关键依据：INSPIRATION 等 RCT 显示，重症患者使用治疗 / 中等剂量抗凝，未降低血栓或死亡风险，反而显著增加大出血风险；预防剂量可平衡血栓预防与出血安全
• 执行要点
  1. 所有无禁忌证的重症 COVID-19 患者，常规启动预防剂量抗凝，不常规升级至治疗 / 中等剂量
  2. 必须个体化评估：高血栓风险（卧床、肥胖、既往 VTE、中心静脉导管）+ 低出血风险，可谨慎评估中等剂量，但不推荐常规使用
  3. 合并肝素诱导血小板减少症（HIT）：换用磺达肝癸钠或非肝素类口服抗凝药（DOAC）
   

（二）普通住院 COVID-19（急性病，无确诊 / 疑似 VTE）

• 推荐意见：条件性推荐 治疗剂量抗凝，优于预防剂量
• 证据等级：极低 certainty（⨁◯◯◯）
• 关键依据：普通住院患者血栓风险显著高于普通内科住院患者，治疗剂量可进一步降低 VTE 事件，大出血风险虽略升高，但总体净获益倾向治疗剂量
• 执行要点
  1. 无高出血风险的普通住院 COVID-19 患者，优先治疗剂量抗凝；高出血风险（血小板＜50×10⁹/L、活动性出血、凝血障碍、近期大手术）降级为预防剂量
  2. 药物选择：低分子肝素（LMWH）优先于普通肝素（UFH）；肾功能不全（CrCl＜30 mL/min）、血流动力学不稳定者选用普通肝素
  3. 不推荐常规使用 DOAC 作为预防首选（证据不足），仅在肝素禁忌 / 不耐受时个体化使用
   

（三）COVID-19 患者出院后（无确诊 / 疑似 VTE，无其他抗凝指征）

• 推荐意见：条件性推荐 不常规使用出院后口服 / 注射抗凝预防
• 证据等级：低 certainty
• 关键依据：出院后常规延长抗凝，未显著降低 VTE 风险，却增加出血事件，且无 validated 风险模型指导筛选获益人群
• 例外情况（个体化决策）
  1. 经评估为极高血栓风险（住院期间卧床≥72 h、BMI＞40、既往 VTE、活动性肿瘤、严重心肺功能不全）+ 极低出血风险，可与患者共同决策，短期（14–28 天）使用预防剂量 LMWH 或 DOAC
  2. 出院后需严格监测出血（黑便、血尿、皮肤瘀斑），一旦出现立即停药
  3. 不推荐无风险分层的 “一刀切” 出院后抗凝
   

四、药物选择与剂量（通用规范）

1. 首选药物与替代方案

2. 核心剂量参考（成人，按指南常规）

• 预防剂量 LMWH：依诺肝素 40 mg 皮下 qd；那屈肝素 3800 IU 皮下 qd
• 治疗剂量 LMWH：依诺肝素 1 mg/kg 皮下 q12 h；那屈肝素 0.01 mL/kg 皮下 q12 h
• 普通肝素：预防剂量 5000 U 皮下 q8–12 h；治疗剂量起始 80 U/kg 静推，后续 18 U/kg・h 输注，按 aPTT 调整（目标 1.5–2.5 倍对照）

五、风险评估与禁忌管理（指南核心原则）

1. 血栓风险评估

• 住院患者采用 IMPROVE-DD 等 VTE 风险模型（COVID-19 人群验证，预测效能中等）
• 关键高危因素：卧床≥72 h、肥胖（BMI≥30）、既往 VTE、中心静脉导管、高龄（≥70 岁）、恶性肿瘤、严重低氧血症

2. 出血风险评估（无 COVID-19 专用模型，通用标准）

• 高危因素：血小板＜50×10⁹/L、活动性出血、凝血功能障碍（INR＞1.5）、近期大手术（＜7 天）、消化道溃疡病史、严重肝病 / 肾病
• 高出血风险患者：禁用治疗剂量，仅在血栓风险极高时谨慎使用预防剂量，同时密切监测

3. 绝对禁忌（所有场景）

• 活动性大出血、近期颅内出血、严重凝血障碍、血小板＜20×10⁹/L、对抗凝药物严重过敏

六、监测与疗程规范

1. 住院期间监测

• 血小板：入院后每 2–3 天监测，警惕 HIT（血小板下降＞50% 或＜150×10⁹/L，伴血栓）
• 凝血功能：治疗剂量肝素每 6–12 小时监测 aPTT；LMWH 无需常规监测抗 Xa，肾功能不全 / 肥胖者可酌情检测
• 出血：每日评估皮肤、黏膜、消化道、泌尿道出血，记录血红蛋白变化

2. 疗程

• 住院期间：全程抗凝至出院，除非出现出血禁忌或转归为居家隔离
• 出院后：常规不延长；个体化延长者疗程 14–28 天，不推荐超过 4 周

七、与 2021 版核心差异（2022 更新重点）

1. 重症患者强度反转：2021 版倾向中等 / 治疗剂量，2022 版基于 INSPIRATION 证据，明确推荐预防剂量，否定常规升级
2. 普通住院强化：2022 版新增条件性推荐治疗剂量优于预防剂量，填补普通病房强度空白
3. 出院后收紧：2021 版为不确定推荐，2022 版明确不常规出院后抗凝，仅允许极高血栓 / 低出血风险个体化使用
4. 药物优先级明确：统一 LMWH 为住院首选，普通肝素用于肾功能不全 / 血流不稳定，DOAC 不常规推荐用于预防

八、临床决策速记（核心流程）

1. 先分层：重症 ICU → 预防剂量；普通住院 → 治疗剂量（高出血风险降级）；出院后 → 不常规抗凝
2. 选药物：LMWH 优先，肾功能不全 / 血流不稳换普通肝素，HIT 换磺达肝癸钠
3. 必评估：每例患者血栓 + 出血风险，共同决策，不 “一刀切”
4. 强监测：血小板、凝血、出血，住院全程覆盖，出院个体化延长者严格随访