2022 ASTCT 指南：造血细胞移植和细胞治疗患者 COVID-19 的管理（更新版）核心中文版

一、指南基础信息

• 官方标题：Revised Guidelines for COVID-19 Management in Hematopoietic Cell Transplantation and Cellular Therapy Recipients (August 2022)
• 发布机构：美国移植与细胞治疗学会（ASTCT）传染病特别兴趣小组（ID-SIG）
• 发表期刊：Transplantation and Cellular Therapy，2022 年 9 月，28 (9)：810–821，DOI: 10.1016/j.jtct.2022.09.002
• 适用人群：成人及儿童造血干细胞移植（HCT）、CAR-T 等细胞治疗受者，含自体 / 异基因移植、移植前后全周期
• 核心定位：在 NIH/IDSA 通用 COVID-19 指南基础上，聚焦免疫低下、移植 / 细胞治疗特殊人群的分层防控、治疗、移植时机与长期管理，是该领域最高级别临床共识
• 关键更新：纳入口服抗病毒药、长效中和抗体预防、Omicron 变异株应对、持续感染（Long COVID）管理、移植时机个体化决策

二、核心原则与风险分层

1. 顶层原则

• 预防优先：疫苗 + 暴露前中和抗体（PrEP）为核心，降低重症 / 死亡风险；
• 分层管理：按移植阶段（术前 / 术后≤100 天 / 术后 > 100 天）、免疫抑制强度、症状轻重、病毒载量分层干预；
• 个体化移植时机：平衡 COVID-19 风险与原发病进展 / 复发风险，不绝对延期，MDT 决策；
• 全程监测：重视持续排毒、复发性感染、免疫重建与长期后遗症。

2. 高危人群定义（重症 / 死亡高风险）

• 移植后 **≤100 天 **（免疫重建极差期）；
• 合并急性 / 慢性 GVHD、使用大剂量激素 / ATG / 抗 CD20 单抗；
• 高龄（>50 岁）、体能状态差（ECOG≥2）、合并心肺基础病；
• 未全程疫苗接种、无有效中和抗体、反复暴露。

三、预防策略（疫苗 + 暴露前预防 + 感染控制）

1. 疫苗接种（核心推荐，强共识）

• 接种人群：所有 HCT / 细胞治疗候选者、受者及密切接触者（家属 / 照护者）；
• 接种时机：
  • 移植前：至少提前 2~4 周完成基础免疫，避免预处理期接种；
  • 移植后：≥3 个月（免疫初步重建）启动，优先 mRNA 疫苗；
   
• 免疫低下人群强化方案（ASTCT+CDC 联合推荐）：
  • 基础免疫：3 剂 mRNA 疫苗（Pfizer/Moderna），每剂间隔≥28 天；
  • 加强免疫：第 3 剂后3 个月接种第 4 剂（加强针），后续按流行株与免疫水平定期加强；
  • 腺病毒载体疫苗（Janssen）：1 剂基础 + 2 剂 mRNA 加强，不推荐作为首选。
   
• 免疫监测：接种后 4 周查抗 S 蛋白中和抗体，抗体阴性者考虑追加接种或暴露前抗体预防。

2. 暴露前预防（PrEP，疫苗无效 / 禁忌者首选）

• 首选方案：Tixagevimab/Cilgavimab（Evusheld） 长效中和抗体组合，150mg/150mg 肌肉注射，每 6 个月 1 次；
• 适用人群：疫苗接种后无抗体应答、严重免疫低下无法接种、疫苗禁忌者；
• 注意：需匹配流行株中和活性，Omicron 亚株变异时及时更换有效抗体。

3. 暴露后预防（PEP，无推荐常规方案）

• 无获批 PEP 药物，高风险暴露后密切监测（每日测体温、症状）+ 5~7 天核酸检测；
• 暴露后14 天内暂缓移植 / 细胞治疗、干细胞采集等操作，核酸阴性且无症状可重启。

4. 医疗机构与社区感染控制（强制标准）

• 患者：全程佩戴医用外科 / KN95 口罩，避免人群聚集，严格手卫生；
• 医护：标准预防 + 飞沫 / 接触隔离，疑似 / 确诊病例用N95 + 护目镜 + 防护服，负压病房优先；
• 环境：移植单元维持正压防真菌，COVID-19 患者单间 / 负压隔离，高频接触物表强化消毒；
• 访客：高传播期限制访客，仅留 1 名固定照护者，全员核酸 / 抗原阴性 + 疫苗接种。

四、移植 / 细胞治疗时机决策（术前阳性 / 暴露管理）

1. 术前 SARS-CoV-2 阳性（核心延期原则）

2. 供者与干细胞管理

• 供者移植前48 小时内核酸 / 抗原阴性，阳性者延期至转阴 + 症状消失≥7 天；
• 无关供者干细胞常规冻存，应对供者阳性 / 社区暴发，不影响移植成功率（再生障碍性贫血除外）。

3. 移植后阳性（按阶段分层）

• 术后≤100 天（极高危）：立即住院，优先静脉抗病毒，暂停非必需免疫抑制剂，GVHD 治疗个体化；
• 术后 > 100 天（低危）：按普通免疫低下人群管理，可门诊口服抗病毒，调整免疫抑制剂剂量。

五、COVID-19 确诊治疗（分层方案，核心药物）

1. 诊断标准

• 核酸（PCR）或抗原阳性，伴发热、呼吸道症状，或影像学提示肺炎；
• 免疫低下者可无症状排毒，需结合临床与病毒载量判断活动性感染。

2. 分层治疗方案（按症状 + 免疫状态）

（1）轻症 / 无症状（门诊管理，首选口服）

• 首选：奈玛特韦 / 利托那韦（Paxlovid） 300mg/100mg q12h ×5 天；
  • 禁忌 / 不耐受：莫诺拉韦（Molnupiravir） 800mg q12h ×5 天；
  • 注意：Paxlovid 与钙调磷酸酶抑制剂（CsA/Tac）、他汀类有药物相互作用（DDI），移植后需监测血药浓度，必要时减量。
   
• 监测：每日症状、血氧饱和度，每 2~3 天核酸，警惕 “复阳”（Paxlovid rebound）。

（2）中重症（住院，静脉 + 抗炎）

• 抗病毒：瑞德西韦（Remdesivir） 100mg iv qd ×5 天（肾功能不全减量），替代：利巴韦林联合干扰素（慎用，骨髓抑制风险）；
• 抗炎：低氧血症者地塞米松 6mg qd ×10 天，避免大剂量激素加重免疫抑制与 GVHD；
• 支持：氧疗、机械通气、液体管理，预防继发细菌 / 真菌（曲霉）感染。

（3）持续感染 / 复发性感染（Long COVID，指南重点）

• 定义：核酸阳性 **≥28 天 **，伴持续呼吸道症状 / 病毒载量不降，或缓解后复阳；
• 方案：
  • 延长抗病毒疗程（Paxlovid / 瑞德西韦 ×10~14 天）；
  • 联合中和抗体（匹配流行株）；
  • 逐步减停免疫抑制剂，促进免疫重建；
  • 监测病毒变异与耐药，必要时 NGS 测序。
   

3. 合并 GVHD 患者的特殊管理

• 优先控制 COVID-19，暂停非必需免疫抑制剂（如 ATG、抗 CD25），激素减量至最低有效剂量；
• 不推荐因 COVID-19 强行停用 GVHD 治疗，避免急性 GVHD 恶化，MDT 联合感染科与移植科决策。

六、隔离与解除隔离标准（免疫低下人群专用）

• 时间标准：症状出现 / 阳性后 **≥20 天 **，免疫极度低下者可延长至 28 天；
• 检测标准：连续2 次核酸阴性（间隔≥24 小时），或抗原连续阴性；
• 临床标准：症状完全缓解、无发热≥72 小时、血氧正常；
• 注意：免疫低下者排毒可长达数月，不强制核酸转阴才解除隔离，以临床改善为主。

七、长期管理与随访

1. 免疫重建监测

• 移植后每 3~6 个月查CD4+T 细胞、中和抗体、淋巴细胞亚群，评估疫苗应答与感染风险；
• 免疫重建差者（CD4+<200/μL）持续强化预防，避免暴露。

2. 长期后遗症（Long COVID）

• 关注乏力、呼吸困难、认知障碍、心肌损伤、血栓风险，对症支持 + 康复治疗；
• 定期复查心肺功能、凝血指标，避免二次感染。

3. 再感染防控

• 再感染风险高于普通人群，全程维持口罩、手卫生，定期加强疫苗 / 中和抗体；
• 再感染后按首次感染分层治疗，警惕重症化。

八、临床决策速记（核心流程）

1. 移植前：全员筛查（72 小时内核酸）→阳性按症状延期→供者 / 干细胞冻存备用；
2. 预防：疫苗 3 剂基础 + 加强→抗体阴性者 Evusheld PrEP→严格感染控制；
3. 确诊：轻症 Paxlovid 门诊→中重症瑞德西韦 + 地塞米松住院→持续感染延长疗程 + 抗体；
4. 移植后≤100 天：极高危，住院强化治疗，减停免疫抑制剂；
5. 隔离：≥20 天 + 临床改善 + 核酸 / 抗原转阴→解除后持续防护。