NCCN 临床实践指南：骨髓增生异常综合征（版本 1.2023）- 中文版（核心全文）

一、指南基础信息

• 官方名称：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Myelodysplastic Syndromes (Version 1.2023)
• 发布时间：2022 年 9 月 12 日，2023 年第 1 版，为当前最新权威版本
• 核心适用：成人原发性 / 继发性骨髓增生异常综合征（MDS），含低危、高危、转白风险分层管理，覆盖诊断、分型、治疗、随访全流程
• 证据分级：2A 类（多数推荐，基于低级别证据 + 专家共识）、2B 类（低级别证据 + 分歧共识）、1 类（高级别证据 + 一致共识）
• 关键更新：首次纳入WHO 2022 第 5 版造血淋巴肿瘤分类（MDS 更名为骨髓增生异常性肿瘤 MDN，正文仍沿用 MDS）、IPSS‑M 分子预后评分系统，更新血细胞减少阈值、靶向 / 去甲基化药物（HMA）方案及耐药管理策略

二、诊断与初始评估（MDS‑1/2）

1. 核心诊断标准（2A 类）

• 必要条件 1：持续血细胞减少（≥4 周），新版统一阈值：Hb<120g/L（取消男女差异）、ANC<1.8×10⁹/L、PLT<100×10⁹/L
• 必要条件 2：骨髓造血细胞发育异常（≥1 系异常，异常细胞比例≥10%），或环状铁粒幼红细胞（RS）≥15%（或≥5% 伴 SF3B1 突变）
• 确定标准（满足任意 1 项）：
  1. 骨髓原始细胞 5%~19%（外周血 2%~19%）；
  2. 典型 MDS 染色体异常（如‑5/del (5q)、‑7/del (7q)、+8、20q‑等）；
  3. 基因检测检出 MDS 相关体细胞突变（SF3B1、TET2、ASXL1、RUNX1、TP53 等）
   

2. 必做检查项目（2A 类）

1. 基础检查：病史 / 体格检查、CBC + 分类 + 网织红细胞、外周血涂片、血清 EPO（输血前）、叶酸 / B12、铁代谢（铁蛋白、血清铁、TIBC）、LDH、TSH、输血史记录
2. 骨髓检查：骨髓穿刺（铁染色）+ 活检 + 细胞遗传学核型分析，评估骨髓纤维化程度
3. 分子检测（强制推荐）：二代测序（NGS）检测 MDS 核心突变（SF3B1、TP53、RUNX1、ASXL1、SRSF2、U2AF1、IDH1/2 等），明确分子分型与预后
4. 特殊检查：50 岁以下患者加做遗传性血液肿瘤易感基因检测（胚系突变，如 SAMD9/SAMD9L、RUNX1、DDX41 等），排除遗传性 MDS；HIV 检测（临床疑似时）

3. 分型与风险分层（核心更新）

（1）分型标准

• 沿用WHO 2022 第 5 版 + ICC 分类，保留 MDS‑RS、MDS‑EB1（原始细胞 5%~9%）、MDS‑EB2（原始细胞 10%~19%）、del (5q) 综合征、MDS‑U（未分型），新增 MDS/MPN 重叠综合征分型
• 原始细胞≥20% 归为急性髓系白血病（AML），ICC 分类中原始细胞 10%~19% 伴特定分子异常可归为 MDS/AML 交界性肿瘤

（2）风险分层（双评分系统并行，2A 类）

• IPSS‑R（修订版国际预后评分）：基础分层，分极低危、低危、中危、高危、极高危，依据血细胞减少、原始细胞比例、细胞遗传学分层
• IPSS‑M（分子国际预后评分）：新版核心更新，整合 IPSS‑R + 基因突变（TP53、SF3B1、RUNX1 等 152 个基因），进一步细化预后，尤其识别 TP53 突变、复杂核型等高风险亚群，指导治疗决策

三、较低危 MDS 管理（IPSS‑R：极低危 / 低危 / 中危，MDS‑3/4/5）

1. 核心治疗目标

2. 症状性贫血治疗（核心路径，2A 类）

（1）EPO 水平分层干预

• EPO≤500mU/mL：首选促红细胞生成素（EPO）± 粒细胞集落刺激因子（G‑CSF），EPO 40000~60000U / 周，皮下注射，连用 6~8 周评估疗效；有效者维持治疗，直至无效或进展
• EPO>500mU/mL：EPO 反应差，优先免疫抑制治疗（IST） 或靶向 / 新型药物
  • IST 首选：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）+ 环孢素 A（CsA）± 艾曲泊帕（Eltrombopag），适用于年轻、低原始细胞、无不良核型 / TP53 突变患者
  • 替代方案：艾曲泊帕单药（血小板减少合并贫血者）、罗特西普（Luspatercept，伴 RS 或 SF3B1 突变的输血依赖患者）
   

（2）输血依赖管理

• 输血支持：红细胞输注维持 Hb≥80g/L，血小板 < 10×10⁹/L 或伴出血时输注血小板
• 铁过载防治：血清铁蛋白 > 1000ng/mL 启动祛铁治疗，首选地拉罗司（Deferasirox） 口服，10~20mg/(kg・d)，监测铁蛋白与肝肾功能

（3）新型药物（2A 类）

• 罗特西普：转化生长因子 β 配体陷阱，适用于伴 RS（≥15%）或 SF3B1 突变的低危 MDS 输血依赖贫血，1.75mg/kg，每 3 周皮下注射，显著降低输血需求
• 艾美司他（Imetelstat）：端粒酶抑制剂，适用于 SF3B1 突变、无 del (5q)、RS≥15% 的低危 MDS 贫血，为 Ⅰ 级推荐替代方案

3. 血小板减少治疗（2A 类）

• 首选艾曲泊帕（50mg qd，口服，最大 150mg qd），适用于 PLT<30×10⁹/L 伴出血或输血依赖者，监测肝功能与血栓风险
• 替代：罗米司亭（Romiplostim），皮下注射，疗效与艾曲泊帕相当

4. 随访与监测（2A 类）

• 前 2 年：每 3~6 个月复查 CBC、骨髓穿刺 + 活检、细胞遗传学 / 分子检测；
• 2 年后：每 6~12 个月复查，出现血细胞减少加重、原始细胞升高、输血依赖加重时立即评估进展

四、较高危 MDS 管理（IPSS‑R：中危 / 高危 / 极高危，MDS‑6）

1. 核心治疗目标

2. 移植评估与时机（1 类 / 2A 类）

（1）移植适应证

• 极高危、高危 IPSS‑R 患者，或 IPSS‑M 高风险（TP53 突变、复杂核型、‑7/del (7q)）；
• 中危患者伴输血依赖、原始细胞 > 5%、不良分子突变，或 HMA 治疗失败后；
• 年龄 < 70 岁，体能状态（PS）0~2 分，无严重脏器功能障碍

（2）移植前桥接治疗（2A 类）

• 首选HMA 单药（阿扎胞苷 / 地西他滨），减少肿瘤负荷、改善血细胞减少，降低移植后复发风险；
• 不推荐高强度化疗桥接（毒性大，增加移植相关死亡率）

3. 非移植患者一线治疗（2A 类）

（1）去甲基化药物（HMA，金标准）

• 阿扎胞苷（Azacitidine）：75mg/(m²・d)，皮下 / 静脉注射，d1~7，28 天为 1 周期，至少 4 周期评估疗效；有效者持续治疗至进展或不耐受
• 地西他滨（Decitabine）：20mg/(m²・d)，静脉注射，d1~5，28 天为 1 周期，疗效与阿扎胞苷相当，骨髓抑制略重
• 优势：显著延长 OS，降低转白风险，适用于所有较高危患者，包括老年、PS 差者

（2）HMA 联合方案（2B 类）

• 阿扎胞苷 + 维奈克拉（Venetoclax）：适用于 TP53 突变、复杂核型等高风险亚群，ORR 显著高于单药，缓解深度更深
• 阿扎胞苷 + IDH 抑制剂（艾伏尼布 / 恩西地尼）：适用于 IDH1/2 突变患者，精准靶向，疗效优于单药 HMA

（3）新型靶向药物（2A 类）

• 维奈克拉：BCL‑2 抑制剂，单药或联合 HMA，用于 HMA 耐药 / 不耐受患者，尤其 TP53 突变亚群获益显著
• IDH 抑制剂：艾伏尼布（IDH1 突变）、恩西地尼（IDH2 突变），单药用于 HMA 失败后的 IDH 突变患者，ORR 约 40%
• Magrolimab：CD47 单抗，联合阿扎胞苷，用于 TP53 突变、MDS‑EB2 患者，增强巨噬细胞吞噬作用，改善缓解率

4. 复发 / 难治（R/R）较高危 MDS 治疗（2A 类）

1. HMA 失败后分层：
   • 原发耐药（4 周期无效）：优先维奈克拉 + 阿扎胞苷，或参加临床试验；
   • 继发耐药（缓解后复发）：换用另一类 HMA（阿扎胞苷↔地西他滨），或联合维奈克拉 / IDH 抑制剂
    
2. 挽救治疗：
   • 年轻、PS 好者：高强度化疗（如 CAG 方案）桥接移植；
   • 老年、PS 差者：低强度靶向治疗（维奈克拉单药、IDH 抑制剂）或最佳支持治疗
    
3. 最佳支持治疗（BSC）：输血、祛铁、抗感染、对症止痛，适用于终末期、PS 差、无有效治疗方案者

五、特殊类型 MDS 管理

1. del (5q) 综合征（孤立 5q 缺失，低危为主，2A 类）

• 一线首选来那度胺（Lenalidomide）：10mg qd，口服，d1~21，28 天为 1 周期，70%~80% 患者脱离输血，细胞遗传学缓解率高
• 来那度胺耐药 / 不耐受：换用 EPO±G‑CSF、罗特西普，或 HMA（进展为较高危时）

2. TP53 突变 MDS（极高危亚群，2A 类）

• 治疗核心：优先 allo‑HCT，移植前用阿扎胞苷 + 维奈克拉 + Magrolimab三联方案桥接；
• 非移植者：维奈克拉 + 阿扎胞苷为一线，复发后参加临床试验，避免单药 HMA

3. 儿童 / 遗传性 MDS（2B 类）

• 儿童 MDS 罕见，多伴遗传性易感基因（SAMD9/SAMD9L、RUNX1），优先 allo‑HCT；
• 胚系突变患者：避免使用致突变药物，移植供者优先选择非携带突变的亲属

六、支持治疗与毒性管理（全人群通用，2A 类）

1. 感染防治

• 中性粒细胞缺乏（ANC<0.5×10⁹/L）：预防性使用氟喹诺酮类抗生素，发热时立即经验性广谱抗感染（碳青霉烯类 + 糖肽类 / 抗真菌药）
• 病毒预防：CMV、HSV、VZV 监测，高危患者预防性使用缬更昔洛韦

2. 输血与铁过载

• 红细胞输注：目标 Hb≥80g/L，避免反复大量输注；血小板输注：PLT<10×10⁹/L 或伴出血
• 祛铁治疗：铁蛋白 > 1000ng/mL 启动，地拉罗司为首选，监测肝肾功能、电解质

3. 药物毒性管理

• HMA：骨髓抑制（ANC<0.5×10⁹/L 时减量 / 停药，予 G‑CSF 升白）、胃肠道反应（止吐、止泻对症）
• 维奈克拉：肿瘤溶解综合征（TLS），治疗前水化、碱化，监测尿酸 / 电解质，初始剂量逐步递增
• 来那度胺：血小板减少、深静脉血栓（VTE），血栓高危者预防性使用阿司匹林 / 低分子肝素

七、随访与长期管理（2A 类）

1. 治疗期间：每周期复查 CBC、生化，每 2~3 周期复查骨髓 + 分子 / 细胞遗传学，评估缓解状态
2. 缓解后：
   • 低危：每 3~6 个月复查 CBC，每年复查骨髓，监测进展；
   • 较高危 / 移植后：前 2 年每 3 个月复查，2~5 年每 6 个月复查，5 年后每年复查，监测复发、移植物抗宿主病（GVHD）、远期并发症（第二肿瘤、脏器功能损伤）
    
3. 转白监测：原始细胞进行性升高、血细胞减少加重、出现新的染色体异常，立即按 AML 治疗