ASTCT 系列指南 3：造血干细胞移植后 CMV 感染与 CMV 病防治策略（2021，核心中文版）

一、指南基础信息

• 官方标题：American Society for Transplantation and Cellular Therapy Series: #3—Prevention of Cytomegalovirus Infection and Disease After Hematopoietic Cell Transplantation
• 发布期刊：Transplantation and Cellular Therapy，2021 年，27 (9)：707–719
• 核心适用：异基因 HCT（自体 HCT 参考简化策略）；覆盖成人、儿童患者
• 证据分级：A（强推荐，高证据）、B（中等推荐，中证据）、C（弱推荐，低证据）；Ⅰ（RCT）、Ⅱ（观察性 / 专家共识）、Ⅲ（病例报告 / 基础研究）
• 核心原则：风险分层为核心，预防 + 抢先治疗双轨并行，耐药 / 重症分层干预，全程免疫重建监测

二、移植前 CMV 风险分层（防控基础，A-Ⅱ）

移植前强制要求（A-Ⅱ）

1. 所有受者、供者必查 CMV-IgG（血清学），明确 D/R 状态；
2. D-/R - 受者：优先选择CMV-IgG 阴性供者，降低原发感染风险；
3. 血制品管理：D-/R - 受者使用CMV 阴性血制品或去白细胞血制品（A-Ⅰ）；血小板可采用病原体灭活技术（A-Ⅰ）。

三、两大核心防控策略：预防（Prophylaxis）+ 抢先治疗（PET）

（一）药物预防：高危人群全程病毒抑制

1. 首选药物：来特莫韦（Letermovir，A-Ⅰ）

• 机制：靶向 CMV 末端酶复合体（UL56 亚基），抑制病毒 DNA 包装，无骨髓抑制、无肾毒性，与免疫抑制剂无显著相互作用；
• 适用人群：CMV-IgG 阳性受者（R+）（所有 D/R 组合，极高危 / 高危首选）；
• 用法：移植后Day 0~Day 100，口服 480mg qd（联合环孢素时减至 240mg qd）；可延长至 Day 140~200，降低迟发型 CMV 感染；
• 优势：显著降低 CMV 血症、CMV 病发生率，不影响造血重建，是当前 R + 患者一线预防金标准。

2. 替代 / 补充预防（来特莫韦不可用时）

• 缬更昔洛韦（Valganciclovir）/ 更昔洛韦（Ganciclovir）：B-Ⅱ；口服缬更昔洛韦 900mg qd，或静脉更昔洛韦 5mg/kg qd；骨髓抑制明显，仅用于无法耐受来特莫韦者，需监测血常规；
• 膦甲酸钠（Foscarnet）：C-Ⅱ；肾毒性、电解质紊乱风险高，仅用于耐药预防或更昔洛韦禁忌者。

3. 预防时长（A-Ⅱ）

• 标准：移植后Day 0~Day 100（免疫抑制最强、再激活高峰）；
• 延长：单倍体移植、脐血移植、使用 ATG、重度 GVHD 患者，可延长至Day 140~200，降低迟发型感染。

（二）抢先治疗（Preemptive Therapy, PET）：早期监测 + 阈值干预

1. 核心逻辑

2. 监测方案（A-Ⅱ）

• 检测方法：优先血浆 CMV DNA 定量 PCR（qPCR）（灵敏度、定量性优于 pp65 抗原血症，白细胞减少时仍可靠）；
• 监测频率：
  • 极高危 / 高危（R+、D+/R-）：移植后Day 0~Day 100，每周 1~2 次；
  • 低危（D-/R-）：每周 1 次，至 Day 100；
  • 迟发风险（GVHD、免疫抑制强化）：延长监测至 Day 180~365。
   
• 阈值标准（各中心可微调，指南推荐）：
  • 极高危：≥500 IU/mL（或 1000 copies/mL）启动；
  • 高危：≥1000 IU/mL启动；
  • 低危：≥2000 IU/mL启动。
   

3. 抢先治疗一线方案（A-Ⅰ）

4. 治疗时长与调整（A-Ⅱ）

• 诱导治疗：至CMV DNA 连续 2 次阴性（间隔≥48h）；
• 巩固 / 维持：转阴后继续低剂量治疗 2 周（更昔洛韦 5mg/kg qd，或缬更昔洛韦 900mg qd），降低复发；
• 剂量调整：骨髓抑制≥3 级时减量或停药，换用膦甲酸钠。

四、CMV 病确诊治疗：器官特异性分层干预

1. CMV 病诊断标准（A-Ⅱ）

• 组织 / 体液（肺、胃肠、视网膜、脑脊液等）检出CMV 包涵体 / 抗原 / DNA，伴对应器官损伤症状 / 体征；
• 血浆 CMV DNA 阳性，伴器官受累表现（如肺炎、肠炎、视网膜炎、肝炎、脑炎）；
• 排除其他病因，抗病毒治疗有效。

2. 器官特异性治疗方案（核心推荐）

（1）CMV 肺炎（最危重，A-Ⅰ）

• 一线：静脉更昔洛韦 5mg/kg q12h + 静脉用 CMV 免疫球蛋白（CMV-IG）（100–150mg/kg，每周 2~3 次）；
• 替代：膦甲酸钠 60mg/kg q8h，联合 CMV-IG；
• 支持：氧疗、机械通气、激素（仅用于 GVHD 合并肺炎，谨慎使用）；
• 疗程：至临床症状缓解、CMV DNA 转阴，巩固≥2 周。

（2）CMV 胃肠炎（A-Ⅰ）

• 一线：缬更昔洛韦口服 900mg q12h，或静脉更昔洛韦 5mg/kg q12h；
• 疗程：腹泻缓解、内镜下病变愈合、CMV DNA 转阴，通常 2~3 周。

（3）CMV 视网膜炎（A-Ⅱ）

• 一线：更昔洛韦 / 缬更昔洛韦全身治疗，联合眼内更昔洛韦植入剂（长效局部给药）；
• 监测：每周眼底检查，转阴后维持治疗至免疫重建。

（4）CMV 肝炎 / 脑炎（A-Ⅱ）

• 肝炎：更昔洛韦 / 缬更昔洛韦，联合保肝治疗，监测肝功能；
• 脑炎：静脉更昔洛韦 + 膦甲酸钠联合，联合 CMV-IG，疗程≥4 周，警惕神经后遗症。

五、耐药 / 难治性 CMV 感染管理（指南重点更新）

1. 耐药定义（A-Ⅱ）

• 一线药物（更昔洛韦 / 缬更昔洛韦）治疗 **≥14 天 **，CMV DNA 载量下降＜1 log10 IU/mL，或持续升高、反复阳性；
• 基因检测检出UL97（更昔洛韦耐药）、UL54（膦甲酸钠 / 西多福韦耐药） 突变。

2. 分层治疗方案

（1）一线耐药（UL97 突变）

• 首选：马立巴韦（Maribavir，A-Ⅰ） 400mg q12h 口服；新型 UL97 激酶抑制剂，对 UL97 突变株高度有效，安全性优于传统药物；
• 替代：膦甲酸钠 60mg/kg q8h 静脉，或西多福韦 5mg/kg，每周 1 次（联合丙磺舒，肾毒性高）。

（2）多重耐药（UL54+UL97 突变）

• 联合方案：马立巴韦 + 膦甲酸钠，或西多福韦 + CMV-IG；
• 挽救治疗：CMV 特异性 T 细胞（CMV-CTL）输注（C-Ⅰ），用于免疫重建极差、药物无效者。

3. 耐药预防（A-Ⅱ）

• 避免更昔洛韦 / 缬更昔洛韦长期低剂量用药；
• 抢先治疗严格按阈值启动，足量足疗程；
• 耐药高危患者（反复 CMV 血症、长期免疫抑制）定期行CMV 基因耐药检测。

六、特殊人群与长期管理

1. 儿童患者（B-Ⅱ）

• 来特莫韦：≥6 个月、≥6kg 可使用，剂量按体重调整；
• 监测：同成人，优先 qPCR，避免频繁有创检查；
• 社区防护：加强手卫生，避免接触幼儿（CMV 排毒高风险人群）。

2. 合并 GVHD 患者（A-Ⅱ）

• 防控强化：GVHD 是 CMV 再激活最强危险因素，需延长预防 / 监测至 GVHD 控制后 3 个月；
• 药物选择：优先来特莫韦（无免疫抑制相互作用），避免骨髓抑制药物加重 GVHD 相关血细胞减少。

3. 迟发型 CMV 感染（移植后＞100 天，B-Ⅱ）

• 高危人群：慢性 GVHD、免疫抑制治疗、淋巴细胞计数持续低下；
• 策略：延长 qPCR 监测至 6~12 个月，必要时重启低剂量预防（来特莫韦 / 缬更昔洛韦）。

4. 免疫重建监测（C-Ⅱ）

• 监测指标：CD4+T 细胞计数、CMV 特异性 T 细胞（ELISPOT / 流式）；
• 意义：CD4+＞200/μL、CMV-CTL 阳性提示免疫重建，可逐步停用预防 / 监测。

七、支持治疗与安全管理

1. 药物毒性监测

• 更昔洛韦 / 缬更昔洛韦：每周血常规，中性粒细胞＜0.5×10⁹/L 时停药，予 G-CSF；
• 膦甲酸钠：每日电解质、肾功能，补钙 / 镁，避免肾损伤；
• 来特莫韦：监测肝功能，联合环孢素时调整剂量。

2. 血制品与感染防护

• D-/R - 患者：全程使用 CMV 阴性 / 去白细胞血制品，避免输血传播；
• 所有患者：手卫生、隔离防护，避免接触 CMV 排毒者（如幼儿、疱疹患者）。

3. CMV-IG 使用（B-Ⅱ）

• 指征：CMV 肺炎、重症 CMV 病、耐药感染、免疫重建极差者；
• 不推荐常规用于预防或轻症抢先治疗。

八、临床决策速记（核心流程）

1. 移植前：D/R 血清学分层→筛选供者 / 血制品；
2. 移植后 0~100 天：R+→来特莫韦预防；所有高危→每周 qPCR 监测；
3. 监测阈值达标→启动更昔洛韦 / 缬更昔洛韦抢先治疗，至转阴 + 巩固 2 周；
4. 确诊 CMV 病→器官特异性治疗（肺炎必联合 CMV-IG）；
5. 耐药→马立巴韦 / 膦甲酸钠，多重耐药联合 + CMV-CTL；
6. GVHD / 迟发风险→延长预防 / 监测，直至免疫重建。

原文获取

• 英文原版：ASTCT 官网、Transplantation and Cellular Therapy 2021 年 27 卷 9 期（DOI: 10.1016/j.tcth.2021.05.001）；
• 中文核心解读：中华血液学杂志、中国移植与细胞治疗杂志相关综述。