2022 AIOM/AMD/SIE/SIF 共识意见：肿瘤学中皮质类固醇的使用、过度使用、适应证和禁忌证（核心解读）

一、共识核心定位与背景

1. 发布与核心价值

• 发布时间：2022 年 9 月，发表于《Critical Reviews in Oncology/Hematology》，为肿瘤 + 内分泌 + 糖尿病 + 药理跨学科共识，兼顾疗效、安全性与代谢 / 内分泌管理。
• 核心目标：明确 CS 在肿瘤学中的 **“获益 - 风险” 边界 **，界定 “过度使用” 场景，统一适应证分级、禁忌证分层、剂量与疗程规范，尤其针对免疫检查点抑制剂（ICI）时代CS 使用的争议给出明确建议。
• 适用范围：所有实体瘤与血液肿瘤患者，覆盖抗肿瘤治疗、支持治疗、急症处理、姑息治疗全场景。

2. 肿瘤学中 CS 的核心作用机制（共识强调）

1. 直接抗肿瘤：诱导血液肿瘤（淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病）细胞凋亡，抑制肿瘤增殖；
2. 抗炎 / 抗水肿：快速减轻肿瘤压迫、脑水肿、组织炎症，缓解梗阻 / 神经症状；
3. 免疫抑制：控制过敏、细胞因子释放综合征（CRS）、免疫相关不良反应（irAEs）；
4. 支持治疗：止吐、镇痛、改善食欲 / 疲乏、纠正肿瘤相关高钙血症；
5. 双向效应：GR 激活可抑制部分肿瘤（如淋巴瘤），但可能促进部分实体瘤（如乳腺癌、肺癌）进展，需严格限制非必要使用。

二、循证适应证（共识分级推荐，按优先级排序）

1. 抗肿瘤治疗（一线 / 联合方案，强推荐）

• 血液肿瘤核心方案：淋巴瘤（CHOP、R-CHOP）、多发性骨髓瘤（含地塞米松的联合方案）、急性淋巴细胞白血病（诱导 / 巩固治疗），为不可替代的核心药物，按标准方案剂量 / 疗程使用。
• 实体瘤姑息减瘤：晚期肿瘤所致梗阻（如上腔静脉综合征、胆道梗阻）、脊髓压迫，短期高剂量 CS 快速缓解症状，为后续治疗争取时间。

2. 支持治疗（循证强推荐，规范剂量）

• 化疗所致恶心呕吐（CINV）：地塞米松为核心止吐药，联合 5-HT3 受体拮抗剂、NK1 受体拮抗剂，用于中 / 高度致吐化疗的预防与解救，严格按 CINV 指南剂量（如 4–8 mg / 次，每日 1–2 次），避免超疗程使用。
• 肿瘤相关症状控制：
  • 高钙血症：中度至重度高钙血症，CS 抑制骨吸收、减少肠道钙吸收，联合补液 / 双膦酸盐；
  • 癌性疲乏、厌食：晚期患者短期使用（≤2 周），改善食欲与体力，避免长期使用；
  • 癌痛：辅助镇痛，尤其针对骨转移、神经压迫性疼痛，增强阿片类药物效果。
   
• 治疗相关不良反应：
  • 过敏 / 超敏反应：化疗、单抗、靶向药所致急性过敏 / 输液反应，急救首选；
  • 细胞因子释放综合征（CRS）：CAR-T、双特异性抗体治疗后，轻中度 CRS 首选 CS，重度联合托珠单抗；
  • 免疫相关不良反应（irAEs）：ICI 所致肺炎、肝炎、结肠炎、内分泌炎等，CS 为一线治疗，按 irAE 分级给药（轻度：0.5–1 mg/kg/d；中度：1–2 mg/kg/d；重度：2–4 mg/kg/d），症状缓解后逐步减量。
   

3. 肿瘤急症（急救首选，强推荐）

• 脑转移瘤水肿：无论原发肿瘤类型，CS 快速减轻血管源性水肿，缓解颅内高压、神经功能缺损，为放疗 / 手术争取时间，首选地塞米松（起始 4–16 mg/d，症状缓解后快速减量）；
• 脊髓压迫：硬膜外转移所致脊髓压迫，CS 快速减轻水肿，缓解疼痛、肢体无力 / 截瘫，联合放疗 / 手术；
• 上腔静脉综合征（SVCS）：肿瘤压迫所致 SVCS，CS 快速减轻纵隔水肿，缓解呼吸困难、面颈肿胀，为放化疗 / 介入治疗过渡。

4. 姑息治疗（晚期患者，适度推荐）

• 晚期肿瘤终末期患者，用于控制难治性疼痛、严重疲乏、厌食、呼吸困难，短期小剂量使用（地塞米松 4–8 mg/d），以改善生活质量为唯一目标，避免长期使用导致不良反应。

三、过度使用（Overuse）：共识明确的 “禁忌场景”

1. 无指征的预防性使用：
   • 低度致吐化疗常规预防性使用 CS；
   • 无水肿 / 压迫症状的脑转移、脊髓压迫，盲目长期使用 CS；
   • 免疫治疗前常规预防性使用 CS（除非有 irAE 病史或特殊过敏风险）。
    
2. 超疗程 / 超剂量使用：
   • CINV 控制后，持续使用 CS 超过化疗周期；
   • 脑水肿、脊髓压迫症状缓解后，未快速减量，长期维持高剂量；
   • 姑息治疗中，无明确症状仍长期使用 CS（＞4 周）。
    
3. 忽视双向风险的使用：
   • 激素受体阳性乳腺癌、部分肺癌、前列腺癌等GR 阳性实体瘤，非必要长期使用 CS（可能促进肿瘤进展）；
   • 免疫治疗患者，无 irAE 时长期使用 CS（抑制抗肿瘤免疫，降低 ICI 疗效）。
    
4. 替代有效治疗的使用：
   • 用 CS 替代靶向、化疗、放疗等抗肿瘤治疗，仅单纯缓解症状；
   • 用 CS 替代抗生素控制感染（仅在感染控制前提下，可短期用于炎症控制）。
    

四、禁忌证：共识明确 “绝对禁忌” 与 “相对禁忌”

1. 绝对禁忌证（共识强制，无条件禁用）

• 对 CS 或制剂成分过敏者；
• 未控制的活动性感染：全身性真菌感染、活动性结核、未控制的细菌 / 病毒感染（如活动性乙肝、水痘、带状疱疹），CS 可加重感染扩散、掩盖感染症状；
• 既往严重 CS 相关不良反应：如既往激素所致精神异常、消化道穿孔、严重骨质疏松伴骨折史。

2. 相对禁忌证（慎用，需多学科评估 + 严密监测）

• 代谢 / 内分泌疾病：未控制的糖尿病（CS 升高血糖）、肥胖、血脂异常；
• 心血管疾病：未控制的高血压、近期急性冠脉综合征、心力衰竭（水钠潴留加重心脏负荷）；
• 消化系统疾病：活动性消化性溃疡、消化道出血史（CS 增加胃酸分泌，诱发穿孔 / 出血）；
• 骨骼疾病：严重骨质疏松、既往脆性骨折史（CS 加速骨流失，增加骨折风险）；
• 精神疾病：既往精神病、严重抑郁症、躁狂史（CS 诱发 / 加重精神症状）；
• 其他：青光眼、白内障、肾功能不全、妊娠早期（致畸风险）。

五、不良反应（AE）管控：共识核心实操规范

1. 最常见 AE 及分级处理

2. 减量与停药原则（共识强制）

• 短期使用（≤1 周）：可直接停药，无需减量；
• 中 / 长期使用（＞1 周）：逐步减量，避免突然停药（防止下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴（HPA）抑制、肾上腺危象）；
• 减量速度：高剂量（≥20 mg/d 地塞米松等效剂量）每周减量 25%–50%；低剂量（＜10 mg/d）每周减量 10%–25%，直至停药；
• HPA 轴监测：长期使用停药后，监测皮质醇水平，必要时短期替代治疗。

六、免疫治疗（ICI）时代的特殊考量（共识重点更新）

1. irAE 治疗：CS 为一线首选，按 irAE 分级给药，不影响 ICI 后续疗效（短期使用无显著免疫抑制）；
2. 预防性使用：无 irAE 病史者，禁止 ICI 治疗前常规预防性使用 CS（抑制抗肿瘤免疫，降低 ORR 与 PFS）；
3. 长期使用：irAE 控制后，快速减量至最低有效剂量，避免长期维持（＞4 周），防止持续免疫抑制；
4. 特殊 irAE：ICI 所致心肌炎、重症肌无力等严重 irAE，需高剂量 CS 冲击治疗（2–4 mg/kg/d），联合免疫球蛋白 / 血浆置换，无需顾虑对 ICI 疗效的影响。

七、共识核心原则与临床速记

1. 核心使用原则（共识总结）

• 指征明确：仅用于循证推荐场景，杜绝无指征使用；
• 剂量最低：采用最低有效剂量，避免高剂量非必要使用；
• 疗程最短：症状缓解后立即减量，快速停药，不长期维持；
• 风险管控：用药前筛查禁忌证，用药中监测 AE，用药后规范减量；
• 双向警惕：GR 阳性实体瘤、免疫治疗患者，严格限制非必要 CS 使用。

2. 临床速记流程

1. 评估指征：是否为循证推荐场景（抗肿瘤、支持、急症、姑息），排除过度使用；
2. 筛查禁忌：绝对禁忌禁用，相对禁忌多学科评估；
3. 剂量选择：按场景选等效剂量（地塞米松为首选，等效换算：地塞米松 0.75 mg = 泼尼松 5 mg = 甲泼尼龙 4 mg）；
4. 疗程管控：短期直接停药，长期逐步减量；
5. AE 监测：全程监测血糖、血压、骨密度、感染征象，预防性处理；
6. 免疫治疗：irAE 治疗用 CS，无 irAE 不预防，长期使用需谨慎。