2022 专家共识：多发性骨髓瘤血栓形成 —— 危险分层、抗血栓预防和急性事件管理（核心解读）

一、共识核心背景与定位

1. 临床痛点

2. 共识核心目标

• 建立患者 - 疾病 - 治疗三维血栓风险分层体系，替代既往单一因素评估；
• 明确不同风险层级的预防方案、药物选择、剂量疗程，平衡血栓与出血风险；
• 规范急性 VTE / 动脉血栓的急救、抗凝、溶栓、滤器处置流程；
• 制定长期二级预防策略，覆盖诱导、巩固、维持全治疗阶段。

3. 适用人群

二、MM 血栓核心危险因素（三维分层依据）

1. 患者相关因素（基础风险）

• 高龄（≥75 岁）、肥胖（BMI≥30kg/m²）、糖尿病 / 高血压 / 心血管病史；
• 既往 VTE 病史、近期手术 / 制动（卧床≥48h）、中心静脉导管（CVC）留置；
• 遗传性易栓症（如蛋白 C/S 缺乏、Factor V Leiden 突变）。

2. 疾病相关因素（MM 特异性风险）

• 高肿瘤负荷：M 蛋白≥30g/L、高黏滞血症、ISS Ⅲ 期；
• 肾功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m²）、骨破坏（椎体 / 骨盆骨折）；
• 炎症状态：高纤维蛋白原、因子 Ⅷ、血管性血友病因子（vWF）升高，天然抗凝物质（蛋白 S）降低。

3. 治疗相关因素（核心可控风险，优先级最高）

• 高风险方案：IMiDs（沙利度胺 / 来那度胺 / 泊马度胺）+ 大剂量激素（地塞米松≥40mg / 周）+ 蒽环类 / 烷化剂；
• 中风险方案：IMiDs 单药、IMiDs + 常规剂量激素、大剂量激素单药；
• 低风险方案：蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米）单药 / 联合激素、达雷妥尤单抗单药 / 联合（无 IMiDs）；
• 其他：促红细胞生成素（EPO）使用、自体造血干细胞移植（auto-HCT）围术期。

三、血栓危险分层体系（国际 + 中国双标准，临床首选）

1. 国际共识分层（IMPEDE VTE 评分，全球通用）

2. 中国专家共识分层（适配国人，积分制，更易操作）

中国版积分细则（核心速记）

• 患者因素：≥75 岁、既往 VTE、近期手术 / 制动、肥胖 / 糖尿病，各 1~2 分；
• 疾病因素：M 蛋白≥30g/L、高黏滞血症、eGFR＜60，各 1~2 分；
• 治疗因素：IMiDs + 激素 / 蒽环类、大剂量激素、EPO、auto-HCT，各 2~3 分。

四、一级预防（核心：分层用药，平衡血栓与出血）

1. 预防总原则

• 所有接受主动治疗的 MM 患者，启动治疗前必做血栓 + 出血双风险评估，每 3 个月 / 治疗方案调整时复评；
• 预防疗程：至少覆盖诱导治疗 6 个月，若 IMiDs 维持治疗、高肿瘤负荷持续存在，需延长至全程；
• 机械预防（梯度弹力袜、间歇充气泵）：所有患者基础措施，药物禁忌时唯一选择。

2. 分层药物方案（国际 + 中国共识统一推荐）

（1）极低危（＜6 分）

• 仅机械预防 + 早期下床活动，禁用药物预防，避免出血风险叠加。

（2）低危（6~8 分 / 国际中危）

• 首选：阿司匹林 100mg qd（口服便捷，出血风险低，适配低危人群）；
• 禁忌：阿司匹林过敏、活动性消化性溃疡、血小板＜50×10⁹/L，改用机械预防。

（3）高危（9~12 分 / 国际高危）

• 首选 1：预防剂量 LMWH（依诺肝素 40mg qd 皮下、那屈肝素 4100IU qd），无需监测，出血可控，适配多数患者；
• 首选 2：DOAC（直接口服抗凝剂）（利伐沙班 10mg qd、阿哌沙班 2.5mg bid），口服便捷，无需监测，肾功能正常者优先；
• 备选：华法林，起始 2.5~5mg qd，维持 INR 2.0~3.0，需定期监测，适配经济受限 / 无 LMWH/DOAC 场景。

（4）极高危（≥13 分 / 国际极高危，含既往 VTE、auto-HCT 围术期）

• 首选：治疗剂量 LMWH（依诺肝素 1mg/kg q12h、那屈肝素 0.01mL/kg q12h）；
• 备选：治疗剂量 DOAC（利伐沙班 20mg qd、阿哌沙班 5mg bid），强化抗凝，降低血栓复发 / 新发风险。

3. 特殊人群预防调整（临床高频场景）

（1）肾功能不全

• 轻中度（eGFR 30~60）：LMWH 常规剂量，无需调整；DOAC 减量（利伐沙班 10mg qd）；
• 重度（eGFR＜30）：禁用 DOAC，首选 LMWH 减量（依诺肝素 30mg qd）+ 监测抗 Xa 活性；华法林慎用，严密监测 INR；
• 透析患者：LMWH 透析后给药，避免蓄积。

（2）血小板减少

• 血小板 50~100×10⁹/L：常规预防剂量，无需调整，密切监测出血；
• 血小板＜50×10⁹/L：暂停药物预防，仅机械预防，待血小板回升后重启；
• 血小板＜20×10⁹/L：绝对禁忌药物预防，仅机械 + 卧床护理。

（3）移植围术期（auto-HCT）

• 预处理前 1 天启动预防剂量 LMWH，持续至移植后血小板≥50×10⁹/L、无出血；
• 极高危患者（既往 VTE）：移植全程治疗剂量 LMWH，出院后过渡至 DOAC / 华法林维持 3~6 个月。

五、急性血栓事件管理（VTE / 动脉血栓，急救 + 规范治疗）

1. 急性 VTE（DVT/PE）处置流程（核心：立即抗凝，不轻易中断抗 MM 治疗）

（1）急救与确诊

• 疑似 DVT：下肢静脉超声 + D - 二聚体；疑似 PE：CT 肺动脉造影（CTPA）+D - 二聚体，结合 Wells 评分评估可能性；
• 确诊后立即启动抗凝，无需等待血栓范围评估，同时评估出血风险。

（2）初始抗凝（前 5~10 天，首选 LMWH）

• 标准方案：治疗剂量 LMWH（依诺肝素 1mg/kg q12h、那屈肝素 0.01mL/kg q12h），肾功能不全者减量 + 监测抗 Xa；
• 替代方案：DOAC（利伐沙班 15mg bid×3 周，后 20mg qd；阿哌沙班 10mg bid×7 天，后 5mg bid），无需桥接，口服便捷；
• 禁忌：活动性出血、血小板＜20×10⁹/L，置入可回收下腔静脉滤器，待出血控制后重启抗凝。

（3）长期抗凝（二级预防，疗程≥6 个月）

• 基础疗程：至少 6 个月，若 MM 活动期、IMiDs 维持治疗、高肿瘤负荷，延长至全程；
• 药物选择：LMWH 过渡至 DOAC（首选）/ 华法林（INR 2.0~3.0），避免阿司匹林单药（二级预防效果不足）；
• 复发 VTE：更换抗凝药物（如 LMWH 换 DOAC），延长抗凝至终身，同时调整 MM 方案（降低 IMiDs 剂量 / 更换方案）。

（4）特殊情况：大面积 PE / 髂股 DVT

• 血流动力学不稳定（休克、低血压）：溶栓治疗（rt-PA 50mg 静滴）+LMWH，必要时介入取栓；
• 髂股 DVT 伴肿胀 / 缺血：介入导管溶栓 + 血栓抽吸，避免肢体坏死。

2. 急性动脉血栓（心梗、脑梗、肢体动脉栓塞）

• 立即启动抗血小板 + 抗凝：阿司匹林 300mg 负荷 + 氯吡格雷 300mg 负荷，后续 LMWH 治疗剂量；
• 心梗 / 脑梗：参照专科指南，行介入 / 溶栓，同时暂停 MM 促血栓方案（IMiDs、大剂量激素）；
• 二级预防：长期双联抗血小板 + 抗凝（DOAC/LMWH），持续至 MM 缓解。

3. 抗凝期间出血管理

• 轻度出血（皮肤瘀斑、牙龈出血）：减量抗凝，监测血常规、凝血功能；
• 重度出血（消化道、颅内出血）：立即停用抗凝，LMWH 用鱼精蛋白中和，DOAC 用特异性拮抗剂（依达赛珠单抗拮抗达比加群、Andexanet alfa 拮抗 Xa 抑制剂）；
• 出血控制后：重新评估血栓 / 出血风险，改用机械预防或低剂量抗凝。

六、二级预防（血栓事件后，长期管理核心）

1. 既往 VTE 患者：启动 MM 治疗时直接归为极高危，全程治疗剂量抗凝，不降级；
2. MM 缓解后：若停用 IMiDs、肿瘤负荷消失，可将抗凝降为预防剂量，维持 3~6 个月后停药；
3. IMiDs 维持治疗患者：无论是否有血栓史，全程抗凝预防，优先 DOAC/LMWH，避免阿司匹林单药；
4. 出血高风险人群：采用 “机械预防 + 低剂量抗凝” 联合方案，定期复评风险，动态调整。

七、共识核心创新与临床价值

1. 三维分层，告别粗放预防：首次整合患者、疾病、治疗因素，替代既往单一 IMiDs 风险评估，实现 “一人一策”；
2. DOAC 地位提升：明确 DOAC 作为一线预防 / 治疗药物，打破 LMWH / 华法林垄断，提升患者依从性；
3. 全流程覆盖：从诱导到维持，从预防到急救再到长期管理，形成闭环，降低血栓相关死亡；
4. 兼顾出血风险：强调血栓与出血同步评估，避免 “过度抗凝” 导致的严重出血，平衡获益与风险。

八、临床速记流程（落地执行）

1. 启动 MM 治疗→血栓 + 出血双风险评分（中国版积分 / IMPEDE 评分）；
2. 极低危：机械预防；低危：阿司匹林 100mg qd；高危：预防剂量 LMWH/DOAC；极高危：治疗剂量 LMWH/DOAC；
3. 急性 VTE→立即治疗剂量 LMWH/DOAC，疗程≥6 个月，活动期延长；
4. 每 3 个月 / 方案调整→复评风险，动态调整预防方案；
5. 特殊人群（肾衰、血小板减少、移植）→个体化减量 / 停药，优先机械预防。