再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南（2022 年版）核心要点

一、核心诊断标准（必须同时满足）

1. 必备实验室检查

• 血常规：全血细胞（含网织红细胞）减少，淋巴细胞比例相对增高；至少符合以下 3 项中 2 项：HGB＜100 g/L、PLT＜50×10⁹/L、中性粒细胞绝对值（ANC）＜1.5×10⁹/L；网织红细胞绝对值显著降低。
• 骨髓穿刺：多部位（髂骨 + 胸骨）增生减低 / 重度减低，骨髓小粒空虚，非造血细胞（淋巴、浆、肥大细胞等）比例增高，巨核细胞明显减少或缺如，粒、红系均显著减少。
• 骨髓活检（髂骨，≥2 cm）：全切片增生减低，造血组织减少，非造血细胞（脂肪、淋巴等）增多，无网硬蛋白增加、无异常细胞浸润。
• 排除性检查：必须除外先天性骨髓衰竭（范可尼贫血、先天性角化不良等）、PNH、MDS、大颗粒淋巴细胞白血病、自身免疫病、感染 / 肿瘤骨髓浸润、放化疗所致骨髓抑制等继发性全血细胞减少症。

2. 严重程度分型（Camitta 标准，核心分层）

• NSAA 再分层：输血依赖型（TD-NSAA）（每 8 周≥1 次输血，持续≥4 个月，有转化为 SAA 风险）、非输血依赖型（NTD-NSAA）。

3. 关键鉴别要点

• 与 PNH 鉴别：流式检测 CD55/CD59/Flaer 克隆；
• 与 MDS 鉴别：细胞遗传学（del (7)、+8 等）、骨髓病态造血；
• 先天性 BMF：儿童 / 家族史者行染色体断裂试验、遗传筛查（RUNX1、GATA-2 等）。

二、核心治疗原则与方案

1. 总体治疗原则

• SAA/TD-NSAA：确诊后30 天内尽早启动治疗，疗效显著优于延迟治疗者；
• 年龄≤40 岁 + HLA 相合同胞供者（MSD）：无活动性感染 / 出血时，首选 MSD-HSCT（一线移植年龄上限从 2017 版≤35 岁放宽至≤40 岁）；
• 无 MSD 或年龄＞40 岁：首选 IST（ATG/ALG+CsA）联合 TPO-RA± 其他促造血治疗；
• NSAA（NTD-NSAA）：以 CsA 联合 TPO-RA 为基础方案，按需促造血治疗。

2. 一线核心治疗方案

（1）造血干细胞移植（HSCT）

• 首选人群：≤40 岁 SAA，HLA 相合同胞供者，无感染 / 出血；
• 二线移植：IST 无效 / 复发的年轻 SAA，可选 HLA 相合无关供者（MUD）或单倍体移植（Haplo-HSCT）；
• 移植前需控制感染、纠正出血，优化预处理方案降低移植相关死亡率（TRM）。

（2）免疫抑制治疗（IST）+TPO-RA（非移植首选）

• ATG/ALG：兔源 ATG 2.5~3.5 mg・kg⁻¹・d⁻¹，猪源 ALG 20~30 mg・kg⁻¹・d⁻¹，连用 5 天；输注前皮试 / 静脉试验，同步激素预防过敏及血清病（激素疗程 4 周）；复发 / 无效者可换不同种属 ATG/ALG，间隔 3~6 个月。
• 环孢素 A（CsA）：3~5 mg・kg⁻¹・d⁻¹ 口服，与 ATG/ALG 同步启动；目标谷浓度 150~250 μg/L（成人），足量用至 6 个月或疗效平台期，总疗程 12~24 个月，避免过早减量复发；监测血压、肝肾功能，处理齿龈增生、肾毒性等不良反应。
• TPO-RA（海曲泊帕、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕等）：与 IST 联合，显著提升缓解率；我国获批海曲泊帕用于难治成人 SAA，艾曲泊帕用于初诊 / 难治 SAA，为一线联合核心药物。

（3）非重型 AA（NSAA）治疗

• TD-NSAA：参照 SAA 方案，优先 IST 联合 TPO-RA；
• NTD-NSAA：CsA±TPO-RA± 雄激素（司坦唑醇、十一酸睾酮），定期监测血象，避免过度治疗。

3. 支持治疗（基础保障）

• 成分输血：HGB≤60 g/L（症状明显可放宽）输红细胞；PLT≤10×10⁹/L，或≤20×10⁹/L 伴明显出血输单采血小板；
• 感染防控：SAA 保护性隔离，发热时立即广谱抗生素，必要时抗真菌 / 抗病毒；
• 铁过载管理：长期输血者监测铁蛋白，达标后祛铁治疗；
• 其他：避免骨髓抑制药物，营养支持，心理干预。

三、疗效评价标准（分层判定）

1. 重型 AA（SAA）IST / 移植疗效

• 完全缓解（CR）：HGB＞100 g/L，ANC＞1.5×10⁹/L，PLT＞100×10⁹/L；
• 部分缓解（PR）：脱离成分输血，不再符合 SAA 诊断标准；
• 无效（NR）：仍满足 SAA 诊断标准，或疾病进展。

2. 非重型 AA（NSAA）疗效

• CR：同 SAA 标准；
• PR：脱离输血（既往依赖者）；或至少一系较基线升 2 倍 / 达正常；或 HGB 上升＞30 g/L、ANC 上升＞0.5×10⁹/L、PLT 上升＞20×10⁹/L；
• 无效（NR）：未达上述标准或病情加重。

四、复发与难治患者管理

• IST 后复发：可换不同种属 ATG/ALG 再治疗，或评估 HSCT；
• 难治 SAA：优先 HSCT（MUD/Haplo），或 TPO-RA 联合二线免疫治疗（如艾曲泊帕 + CsA± 其他）；
• 长期管理：缓解后每 3~6 个月监测血象、骨髓、PNH 克隆，警惕 MDS/AML 转化，儿童 / 先天性患者需遗传随访。

五、指南核心更新亮点

1. 强化 SAA30 天内早期治疗，明确时间窗对预后的关键影响；
2. 放宽一线 MSD-HSCT 年龄至≤40 岁，规范无关供者 / 单倍体移植二线指征；
3. 确立IST+TPO-RA为非移植 SAA 一线标准方案，提升缓解质量；
4. 细化 NSAA 输血依赖分层，区分 TD-NSAA 与 NTD-NSAA 治疗策略；
5. 统一疗效分层标准，明确 CR/PR/NR 判定，指导后续治疗决策；
6. 完善先天性 BMF 筛查流程，强调儿童 / 家族史患者的遗传评估。