2023 ASTCT 指南：造血细胞移植（HCT）受者侵袭性念珠菌病（IC）管理

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一、流行病学与高危因素（FAQ1-2）

1. 流行病学：HCT 后 IC 发生率约 1%–2%（氟康唑预防普及后显著下降）；非白念珠菌占比更高（光滑念珠菌 25%–50% 氟康唑耐药，克柔念珠菌天然耐药），耳念珠菌等耐药株报道增多。
2. 核心高危因素：预处理黏膜炎、胃肠道 GVHD（肠道菌群易位）、中心静脉导管（CVC）、中性粒细胞缺乏（≥7 天）、大剂量糖皮质激素（≥1mg/kg/d）、既往念珠菌定植 / 感染、广谱抗生素暴露。
3. 发病时间：移植后早期（植入前，黏膜炎期）为主；植入后多见于严重胃肠道 GVHD 或长期激素治疗者。

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二、临床表现与诊断（FAQ3-4,14）

1. 临床表现

• 最常见：念珠菌血症（持续发热、寒战，粒细胞缺乏者可无典型症状）；
• 播散性：热带念珠菌血症可伴弥漫斑丘疹、肺微结节 / 磨玻璃影；肝脾念珠菌病（植入后持续发热、碱性磷酸酶升高，影像学微结节）；
• 免疫重建炎症综合征（IRIS）：治疗后发热反跳，需与感染复发鉴别。

2. 诊断流程（Ⅰ 级推荐）

3. 关键诊断要点

• 血培养：自动化培养 + 真菌专用培养基，连续送检（至少 2 套），MALDI-TOF 快速菌种鉴定 + 药敏（A-I）；
• 非培养检测：T2Candida/PCR 灵敏度高，可快速筛查，但不能替代培养（缺乏药敏，B-II）；
• 肝脾念珠菌病：建议组织活检确诊（A-III）；
• 所有 IC 患者1 周内完成眼底检查（排除眼内炎，A-I）。

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三、抗真菌预防（FAQ9-13，核心一级预防）

1. 预防人群与时机

• 异基因 HCT：所有患者均需一级预防，预处理启动 / 结束后立即开始，持续至移植后 75–100 天（A-I）；
• 自体 HCT：粒细胞缺乏期预防，恢复后可停药（B-III）；
• CAR-T 受者：化疗开始至粒细胞 / 黏膜炎恢复，高危（既往 allo-HCT、激素≥1mg/kg/d）用泊沙康唑（A-III）；
• GVHD 激素≥1mg/kg/d：泊沙康唑预防（覆盖念珠菌 + 霉菌），至激素 < 20mg/d（A-I）。

2. 预防药物选择与剂量（A-I，表 3 核心）

3. 特殊人群预防

• 脐血 / 单倍体 / T 细胞耗竭 HCT：无证据需调整方案（C-III）；
• 儿童：参照成人原则，剂量按体重调整（A-III）。

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四、治疗（FAQ5-8，确诊 / 临床诊断 IC）

1. 治疗原则（A-I）

• 首选：棘白菌素类（阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净），因 HCT 患者多有唑类暴露史（A-I）；
• 疗程：至少 14 天，且满足粒细胞恢复 + 临床症状消失 + 血培养转阴（A-I）；
• 菌种鉴定 + 药敏后降阶梯 / 靶向治疗（A-I）；
• 念珠菌血症：可行则拔除 CVC（粒细胞缺乏者 A-II；非粒细胞缺乏 / 非血小板减少者 A-II），不拔除需每日血培养至无菌（A-II）。

2. 分层治疗方案

（1）确诊念珠菌血症（非中性粒细胞缺乏 / 中性粒细胞缺乏）

（2）播散性 IC（肝脾 / 眼内炎 / 中枢）

• 肝脾念珠菌病：棘白菌素 / 氟康唑（敏感），疗程至影像学吸收 + 症状消失（常数月），IRIS 可短期激素（B-II）；
• 眼内炎：棘白菌素 + 氟康唑 / 伏立康唑（玻璃体腔给药，眼科联合，A-II）；
• 中枢念珠菌病：伏立康唑 / 两性霉素 B 脂质体（A-II），避免棘白菌素（血脑屏障穿透差）。

（3）经验性治疗（拟诊 IC）

• 高危（持续发热≥96h、粒细胞缺乏、抗细菌无效）：棘白菌素经验性治疗（B-II），获培养后靶向调整。

3. 联合治疗

• 仅用于危重 / 耐药株（如耳念珠菌、多重耐药光滑念珠菌），棘白菌素 + 氟康唑 / 伏立康唑 / 两性霉素 B（药敏指导，B-III），不常规推荐联合。

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五、特殊人群管理（FAQ11-13）

1. 儿童 HCT：预防 / 治疗原则同成人，剂量按体重；米卡芬净 / 卡泊芬净数据更充分（A-II）；T2Candida 有前景（B-II）；
2. 脐血 / 单倍体 / T 细胞耗竭 HCT：预防方案同标准 allo-HCT（C-III）；
3. CAR-T 受者：预防至粒细胞 / 黏膜炎恢复，霉菌高危用泊沙康唑（A-III）；治疗同 HCT 受者；
4. GVHD 患者：激素≥1mg/kg/d 用泊沙康唑预防；IC 治疗优先棘白菌素，避免唑类 - 激素相互作用（B-II）。

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六、关键推荐与临床速记

核心 Ⅰ 级推荐（A-I）

1. 所有 allo-HCT 受者均需念珠菌一级预防，至术后 75–100 天；GVHD 激素≥1mg/kg/d 用泊沙康唑。
2. IC 初始治疗首选棘白菌素，疗程≥14 天（粒细胞恢复 + 血培养转阴 + 症状消失）。
3. 念珠菌血症可行则拔除 CVC，所有患者 1 周内眼底检查。
4. 血培养 + MALDI-TOF 快速鉴定 + 药敏是确诊与靶向治疗的核心。

临床速记

• 预防：allo 必防，100 天，GVHD 激素用泊沙；
• 诊断：血培养 + 非培养，眼底必查；
• 治疗：棘白首选，药敏降阶，CVC 该拔就拔；
• 疗程：14 天起步，三转阴才停药；
• 特殊：CAR-T / 儿童 / 单倍体，原则同，剂量调。

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七、未满足需求

1. 非培养检测（T2Candida/PCR）在 HCT 受者中的成本效益与临床决策价值；
2. 唑类耐药念珠菌（尤其耳念珠菌）的最优治疗与感染控制策略；
3. 移植后 100 天以上无 GVHD 患者的预防降级 / 停药标准；
4. 儿童 HCT 受者的专属预防 / 治疗剂量与安全性数据；
5. IRIS 的早期识别与干预方案。