2023 多学科共识：慢性髓性白血病（CML）心血管风险筛查与管理

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一、核心背景与风险分层

1. 核心背景

• 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是 CML 一线 / 后线核心治疗，但二代 / 三代 TKI（达沙替尼、尼洛替尼、博舒替尼、普纳替尼） 显著增加 CV 风险（高血压、动脉血栓、心衰、肺动脉高压、QT 延长）；一代伊马替尼 CV 风险最低。
• 真实世界 CML 患者 CV 筛查与监测不足，共识旨在建立标准化流程。

2. 基线 CV 风险分层（推荐工具）

• 关键风险因素：年龄≥65 岁、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、早发 CV 家族史、既往动脉血栓 / 心梗 / 卒中、心衰、肺动脉高压、QT 间期延长、肾功能不全。

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二、基线 CV 筛查（启动 TKI 前，按 TKI 分层）

1. 通用必查项目（所有 TKI）

• 病史 + 体格检查：CV 症状（胸痛、气短、水肿）、血压、心率、外周血管搏动
• 实验室：血脂（TC/LDL-C/HDL-C/TG）、空腹血糖 / HbA1c、电解质、肌酐 /eGFR、心肌标志物（肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP，有症状 / 高危必查）
• 心电图（ECG）：评估 QTc 间期（≥480ms 为高危）

2. 按 TKI 分层筛查（核心推荐）

3. 高危患者额外检查

• 心脏超声（LVEF、肺动脉压力）、颈动脉 / 下肢动脉多普勒、冠脉 CTA / 造影（心内科评估）、动态血压监测。

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三、治疗中 CV 监测（按 TKI + 风险分层，核心频率）

• 触发强化监测：新发 CV 症状、血压≥140/90mmHg、LDL-C≥3.4mmol/L、HbA1c≥7.0%、QTc≥500ms、LVEF 下降≥10% 或 < 50%。

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四、CV 危险因素干预（一级预防，所有患者）

1. 生活方式干预（基础）

• 戒烟限酒、低盐低脂饮食、规律运动（每周≥150min 中等强度）、控制体重（BMI 18.5–24.9）、限酒（男性≤20g/d，女性≤10g/d）
• 心理疏导，避免应激

2. 危险因素药物干预（达标目标）

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五、TKI 相关 CV 不良事件（AE）管理（二级预防，MDT 决策）

1. 动脉血栓（心梗 / 卒中 / 外周动脉闭塞）

• 紧急处理：立即停 TKI→心内科 / 血管外科溶栓 / 介入→抗凝（肝素→华法林 / DOAC）
• 后续：MDT 评估 CML 风险与 CV 风险，换用低 CV 风险 TKI（如伊马替尼）；严格二级预防（他汀 + 阿司匹林 + 血压 / 血糖达标）
• 普纳替尼：血栓高危者可减量（30mg→15mg）或停药，无替代 TKI 时加强抗凝 + 监测。

2. 高血压

• 起始：生活方式干预→单药（ACEI/ARB）→联合用药（CCB + 利尿剂）
• 难治性：MDT 会诊，评估 TKI 剂量调整 / 换药；警惕继发性高血压（肾动脉狭窄）

3. 心衰 / 左室功能不全（LVEF<50%）

• 处理：停 / 减 TKI→心衰标准治疗（β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB + 醛固酮受体拮抗剂）→监测 LVEF
• 恢复：LVEF≥50% 且无症状，可谨慎重启低剂量 TKI，密切监测

4. 肺动脉高压（达沙替尼相关）

• 筛查：呼吸困难、乏力、水肿→心脏超声（估测肺动脉收缩压）→右心导管确诊
• 处理：立即停达沙替尼→靶向肺动脉高压治疗（内皮素受体拮抗剂 / 磷酸二酯酶 5 抑制剂）→换用其他 TKI

5. QT 间期延长（QTc≥500ms 或较基线延长 > 60ms）

• 处理：停 TKI→纠正电解质（钾≥4.5mmol/L，镁≥1.0mmol/L）→避免联用 QT 延长药物→复查 ECG
• 恢复：QTc<480ms 可重启低剂量 TKI，密切监测；反复延长者换药

6. 胸腔积液（达沙替尼相关）

• 处理：少量→观察 + 利尿剂；中大量→停 TKI + 胸腔穿刺 + 激素→换用其他 TKI

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六、TKI 选择与调整（MDT 核心决策）

1. 一线选择：低 CV 风险→伊马替尼 / 尼洛替尼 / 达沙替尼；中高危→优先伊马替尼；合并糖尿病 / 血脂异常→避免尼洛替尼；合并心衰 / PAH→避免达沙替尼；无 T315I 突变→避免普纳替尼。
2. 换药原则：发生严重 CV AE（心梗、卒中、心衰、PAH、难治性高血压 / QT 延长）→MDT 评估后换用低 CV 风险 TKI；T315I 突变者→普纳替尼 + 强化 CV 预防 + 密切监测。
3. 剂量调整：轻中度 CV AE→可减量（如普纳替尼 45mg→30mg→15mg）；重度 AE→立即停药，待缓解后再评估。

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七、MDT 协作与随访

1. MDT 组成

• 核心：血液科医生、心脏肿瘤学医生、血管外科医生、临床药师、专科护士
• 职责：基线风险评估、TKI 选择、AE 处理、长期随访、患者教育

2. 随访频率

• 低危：每 3–6 个月
• 中危：每 1–3 个月
• 高危 / 有 CV AE 史：每月至每 2 个月，直至稳定

3. 患者教育

• 识别 CV 症状（胸痛、气短、肢体麻木 / 疼痛、水肿、心悸），及时就医
• 规律服药（TKI+CV 干预药物），避免自行停药 / 减量
• 定期监测血压、血糖、血脂，记录数据

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八、关键推荐与临床速记

核心推荐（Ⅰ 级）

1. 启动二代 / 三代 TKI 前必须行基线 CV 风险分层 + 针对性筛查；伊马替尼可简化筛查。
2. 按 TKI 类型 + 基线风险制定个体化监测方案，高危患者 MDT 全程管理。
3. CV 危险因素（血压、血脂、血糖）达标管理是一级预防核心，他汀 + 阿司匹林（无禁忌）为极高危患者标配。
4. 发生严重 CV AE 时，立即 MDT 决策TKI 停药 / 减量 / 换药，平衡 CML 疗效与 CV 安全。
5. 普纳替尼仅用于 T315I 突变或其他 TKI 耐药，全程强化血栓 / 高血压预防。

临床速记

• 先分层，再筛查，按 TKI 定监测；
• 血压血脂血糖，达标是关键；
• 血栓心衰 QT 长，停药减量找 MDT；
• 普纳替尼慎使用，T315I 才首选。

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九、未满足需求

1. 中国人群 CML 患者 CV 风险流行病学数据与专属风险评分。
2. 新型 TKI（如 Asciminib）CV 风险的长期真实世界证据。
3. 血栓 / 心衰 / PAH 的早期生物标志物（如可溶性 CD146、galectin-3）。
4. 基层医院 MDT 协作模式的标准化与推广。