2023 COMMIT 共识：CAR-T 与双特异性抗体治疗多发性骨髓瘤期间感染预防建议（核心解读）
发布机构：Academic Consortium to Overcome Multiple Myeloma through Innovative Trials (COMMIT)，2023 年 6 月发表于British Journal of Haematology，聚焦BCMA/GPRC5D/FcRH5靶向 CAR-T 与 BsAb（如 teclistamab、talquetamab），核心解决低丙种球蛋白血症、中性粒细胞减少、T 细胞耗竭、CRS/ICANS 相关免疫抑制导致的感染风险，提供分层预防、筛查、疫苗、IVIG、抗微生物预防与监测的标准化方案。
一、核心原则与风险分层
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核心目标：降低细菌（肺炎链球菌 / 流感嗜血杆菌）、病毒（HSV/VZV/EBV/CMV/HBV）、肺孢子菌（PJP） 感染与再激活风险，平衡预防获益与耐药 / 不良反应风险。
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风险分层（按治疗类型）
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治疗类型 |
核心免疫缺陷 |
最高危时段 |
预防强度 |
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CAR-T（单次输注） |
持久低丙球、迟发中性粒 / 淋巴减少 |
输注后 0–6 个月（尤其 0–3 个月） |
强预防（PJP+HSV/VZV+IVIG + 中性粒期细菌预防） |
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BsAb（持续给药） |
持续低丙球、反复中性粒减少、T 细胞耗竭 |
全程（尤其剂量递增 / 首次全剂量） |
全程预防（PJP+HSV/VZV+IVIG + 首月细菌预防 + 中性粒期重启） |
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通用原则：基线筛查→分层预防→动态监测→个体化调整；活动性感染（细菌 / 病毒 / 真菌）必须推迟清淋 / CAR-T 输注 / BsAb 启动，直至感染控制。
二、基线筛查（强制，治疗启动前 7–14 天）
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筛查项目 |
检测方法 |
临床意义 |
处理 |
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病毒血清学 / 核酸 |
EBV/CMV（IgG/PCR）、HBV（HBsAg/anti-HBc/anti-HBs）、HCV、HIV |
识别潜伏感染 / 再激活高危 |
HBsAg (+)：恩替卡韦 / 替诺福韦全程 + 停药后 6–12 个月；anti-HBc (+) HBsAg (-)：密切监测，必要时预防 |
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免疫功能 |
IgG/IgA/IgM、CD4 + 计数 |
评估低丙球与细胞免疫缺陷 |
IgG<400mg/dL：启动 IVIG；CD4<200/μL：强化 PJP / 病毒预防 |
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感染评估 |
胸片 / CT、痰 / 血培养、呼吸道病毒 panel |
排除活动性感染 |
阳性者推迟治疗，直至治愈 |
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疫苗状态 |
肺炎球菌（PCV15/20）、流感、破伤风 / 白喉、带状疱疹（重组） |
评估疫苗保护力 |
未完成者：BsAb 前完成；CAR-T 后 3–6 个月重启 |
三、分层预防方案（核心，按病原体分类）
1. 细菌感染预防（重点：中性粒减少 + 低丙球）
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预防类型 |
适用人群 |
药物 / 方案 |
疗程 |
关键备注 |
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中性粒期细菌预防 |
CAR-T：ANC<0.5×10⁹/L；BsAb：首月 + ANC<0.5×10⁹/L |
左氧氟沙星 500mg qd PO；耐药区换头孢地尼 300mg bid |
至 ANC≥0.5×10⁹/L 且稳定 |
非中性粒减少者不常规预防；警惕氟喹诺酮耐药 |
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低丙球替代（IVIG） |
CAR-T：输注后 30 天起；BsAb：第 2 个月起 |
400mg/kg q4w IV |
CAR-T：至 1 年或 IgG>400mg/dL（更长）；BsAb：至停药或 IgG>400mg/dL |
优先用于反复感染 / IgG<400mg/dL；避免与 CRS 期重叠（BsAb） |
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疫苗预防 |
所有患者 |
PCV20（1 剂）或 PCV15+PPSV23（≥1 年后）；流感（每年）；重组带状疱疹（≥50 岁） |
BsAb：治疗前完成；CAR-T：3–6 个月后重启 |
减毒活疫苗禁忌（如带状疱疹活疫苗） |
2. 病毒感染预防（重点：HSV/VZV+HBV+EBV/CMV）
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预防类型 |
适用人群 |
药物 / 方案 |
疗程 |
关键备注 |
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HSV/VZV 通用预防 |
所有患者 |
阿昔洛韦 400mg bid PO 或 伐昔洛韦 500mg qd PO |
CAR-T：输注后至 6 个月；BsAb：全程 |
肾功能不全者减量；避免与 CRS/ICANS 激素重叠时的肾损 |
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HBV 再激活预防 |
HBsAg (+) 或 anti-HBc (+) HBsAg (-) |
恩替卡韦 / 替诺福韦 TDF |
全程治疗 + 停药后 6–12 个月 |
高病毒载量者优先替诺福韦；定期监测 HBV DNA |
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EBV/CMV 预防 |
不常规药物预防 |
仅靶向监测（PCR） |
仅用于不明原因发热 / 肺炎 / 肝炎 |
避免过度治疗；确诊后启动抢先治疗（更昔洛韦 / 缬更昔洛韦） |
3. 机会性感染预防（重点：PJP）
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预防类型 |
适用人群 |
药物 / 方案 |
疗程 |
关键备注 |
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PJP 预防 |
所有 CAR-T（输注后 30 天起）；BsAb（全程） |
复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX）1 片 bid PO 或 3 片 qw PO（耐受差） |
CAR-T：至 6 个月或 CD4>200/μL；BsAb：全程 |
磺胺过敏者：氨苯砜 / 阿托伐醌 / 喷他脒；CD4<200/μL 必须强化 |
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真菌预防 |
不常规一级预防 |
仅用于长期中性粒减少 > 7 天或既往 IFD |
泊沙康唑 / 伏立康唑（TDM） |
参考 2022 DGHO IFD 预防；避免与 CYP3A4 底物（如 BTKi）相互作用 |
四、CAR-T vs BsAb 预防差异（临床速记）
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维度 |
CAR-T（单次输注） |
BsAb（持续给药） |
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启动时机 |
清淋前筛查；输注后 30 天启动 PJP/IVIG |
治疗前筛查；第 1 天启动细菌 / 病毒预防；第 2 个月启动 IVIG |
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核心疗程 |
0–6 个月强预防，6–12 个月按需 |
全程预防，停药后延长 3–6 个月 |
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特殊考量 |
迟发感染（>6 个月）风险；IVIG 可持续至 1 年 |
反复中性粒减少；T 细胞耗竭→非典型感染（PJP / 曲霉）风险高 |
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疫苗重启 |
3–6 个月后 |
治疗前完成，治疗中不接种（除灭活流感） |
五、监测与应急处理（关键，降低重症感染）
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常规监测
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血常规 + CRP / 降钙素原：CAR-T 输注后前 2 周每周 2 次，之后每周 1 次；BsAb 剂量递增期每日，之后每周 1 次。
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IgG/CD4：每 4–8 周，评估 IVIG 与预防强度。
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病毒 PCR：EBV/CMV 仅用于不明原因发热 / 器官受累；HBV DNA 每 3 个月。
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应急处理
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发热（≥38.3℃）或中性粒减少伴发热：立即启动广谱抗生素（覆盖革兰氏阴性菌 + 球菌），同步送检血 / 痰 / 尿培养 + 呼吸道病毒 panel。
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疑似机会性感染（PJP/CMV/ 曲霉）：立即启动抢先治疗，同时送检 PCR/GM 试验 / 支气管镜。
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低丙球伴反复感染：强化 IVIG 至 300–400mg/kg q3w，或联合预防性抗生素。
六、2023 COMMIT 核心更新速记
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分层预防：CAR-T 与 BsAb 因免疫缺陷模式不同，预防时机 / 疗程差异化。
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IVIG 标准化：CAR-T 输注后 30 天、BsAb 第 2 个月启动，q4w 至 IgG>400mg/dL 或停药后。
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PJP/HSV/VZV 通用预防：覆盖全程，CD4<200/μL 必须强化。
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疫苗策略：BsAb 前完成，CAR-T 后 3–6 个月重启，禁用减毒活疫苗。
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基线筛查强制：HBV/EBV/CMV/HIV + 免疫功能 + 感染评估，活动性感染推迟治疗。
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真菌预防限高危：仅长期中性粒减少 > 7 天或既往 IFD，避免过度预防。
七、未满足需求与展望
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前瞻性 RCT 验证 IVIG、细菌预防的获益与最佳疗程。
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基于 IgG/CD4 / 中性粒计数的个体化预防模型。
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新型疫苗（如 BCMA 靶向疫苗）与免疫重建监测技术。
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BsAb 持续治疗下 T 细胞耗竭与非典型感染的防控策略。