2022 DGHO（AGIHO）恶性血液病患者侵袭性真菌病（IFD）一级预防建议（核心解读）
发布机构：德国血液学与肿瘤内科学会（DGHO）传染病工作组（AGIHO），2023 年正式发表（2022 年更新版），核心聚焦长期中性粒细胞减少（ANC<0.5×10⁹/L>7 天） 高危人群的分层预防、药物选择与特殊管理，强调霉菌活性预防优先、TDM 监测、药物相互作用管控。
一、核心原则与风险分层（一级预防核心前提）
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核心定义：一级预防 = 既往无 IFD 病史，进入 IFD 高危期前启动的预防性抗真菌治疗；仅推荐高危人群，低危人群不常规预防。
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风险分层（核心分界）
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风险分层 |
核心标准 |
推荐预防 |
代表人群 |
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高危 |
ANC<0.5×10⁹/L 持续 **>7 天 ** |
常规一级预防（霉菌活性优先） |
AML/MDS 强化化疗 / 减低强度化疗（RIC）、ALL 诱导 / 巩固、极重度再障（VSAA）、allo-HSCT（按移植指南） |
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低危 |
ANC<0.5×10⁹/L 持续 **≤7 天 ** |
不常规一级预防（DI） |
淋巴瘤 / 骨髓瘤化疗、auto-HSCT、CAR-T 治疗后 |
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核心原则：霉菌活性预防优先（覆盖曲霉菌等），氟康唑仅用于念珠菌为主的低危场景；全程监测药物浓度（TDM）与不良反应，管控 CYP3A4 相关药物相互作用。
二、药物选择与推荐强度（2022 更新核心变更）
1. 三唑类（首选，按推荐强度排序）
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药物 |
推荐强度 |
核心适用场景 |
关键备注（2022 更新） |
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泊沙康唑 |
AI（强烈推荐） |
AML/MDS RIC / 强化化疗、长期中性粒细胞减少高危 |
口服片剂优先，无法口服用静脉制剂；疗效最优，bIFD 率最低；TDM 推荐（AIII） |
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伏立康唑 |
BIIu（升级，原 C） |
长期中性粒细胞减少、泊沙康唑不耐受 / 禁忌 |
2022 升级：bIFD 率优于其他非泊沙康唑三唑；安全性劣于泊沙康唑；必须 TDM（AIIt） |
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艾沙康唑 |
BIIt（升级，原 C） |
长期中性粒细胞减少、伏立康唑不耐受 |
2022 升级：回顾性证据支持；bIFD 率高于泊沙康唑 / 伏立康唑；TDM 可考虑 |
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氟康唑 |
CI（低推荐） |
仅念珠菌预防、低危 / 不耐受霉菌活性药物 |
霉菌覆盖不足，不推荐高危一线；TDM 无推荐 |
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伊曲康唑（含 SUBA） |
CI（低推荐） |
无优选场景 |
吸收差、不良反应多，不推荐一线 |
2. 棘白菌素类（备选，静脉为主）
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药物 |
推荐强度 |
核心适用场景 |
关键备注 |
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米卡芬净（50mg/d） |
BIIt（升级，原 CIIh） |
allo-HSCT、唑类不耐受 / 禁忌、念珠菌为主预防 |
2022 升级：异基因移植数据支持；不推荐一线，用于唑类失败 / 不耐受 |
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卡泊芬净 |
CI（低推荐） |
无优选场景 |
成人数据有限，不常规推荐 |
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阿尼芬净 |
无推荐 |
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缺乏预防证据 |
3. 多烯类（特殊场景备选）
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两性霉素 B 脂质体（L-AmB，静脉）：CI，仅用于唑类 / 棘白菌素耐药 / 禁忌中心；
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雾化 L-AmB：BII，需联合全身氟康唑（预防念珠菌血症）；
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两性霉素 B 脱氧胆酸盐：DI（强烈不推荐），毒性过高。
三、关键人群与特殊场景管理（临床核心难点）
1. 核心疾病人群
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AML/MDS（RIC / 强化化疗）：泊沙康唑 AI 首选，覆盖曲霉菌 + 念珠菌，疗程至 ANC 恢复（≥0.5×10⁹/L 且稳定）。
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ALL（诱导 / 巩固）：长期中性粒细胞减少 > 7 天，按高危选择泊沙康唑 / 伏立康唑 / 艾沙康唑。
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VSAA：B III，泊沙康唑优先，缺乏前瞻性 RCT，沿用既往推荐。
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淋巴瘤 / 骨髓瘤、auto-HSCT、CAR-T：低危，不常规一级预防（DI），仅在出现高危因素（如长期中性粒细胞减少、GVHD、激素冲击）时个体化启动。
2. 药物相互作用（2022 重点更新）
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维奈克拉 + CYP3A4 抑制剂（泊沙康唑 / 伏立康唑）：维奈克拉剂量至少降低 75%（AI），严密监测肿瘤溶解综合征与血细胞减少。
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其他靶向药（如 BTK 抑制剂、FLT3 抑制剂）：缺乏 PK/PD 数据，建议TDM + 密切监测，必要时换用棘白菌素 / L-AmB。
3. 治疗药物监测（TDM）核心要求
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药物 |
TDM 启动时机 |
目标浓度（参考） |
关键意义 |
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泊沙康唑 |
起始 / 调整后 3 天 |
稳态谷浓度≥0.7mg/L（预防） |
保证疗效，降低 bIFD；吸收差者（如 GVHD、腹泻）必须监测 |
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伏立康唑 |
起始 / 调整后 3 天 |
稳态谷浓度 1–5.5mg/L |
避免毒性（肝损、神经毒性）与疗效不足；AIIt 强制推荐 |
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艾沙康唑 |
起始 / 调整后 7 天 |
无明确目标，监测暴露 |
个体化调整，尤其肝肾功能不全者 |
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氟康唑、棘白菌素、多烯类：不常规 TDM（证据不足）。
4. 突破性 IFD（bIFD）管理
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疑似 / 确诊 bIFD：立即评估三唑类血药浓度（AIII），排查吸收障碍、药物相互作用、耐药；
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处理：换用不同类别抗真菌药（如唑类→棘白菌素 / L-AmB），覆盖耐药真菌（如毛霉菌），同时优化免疫抑制与中性粒细胞恢复。
四、非药物预防与疗程管理
1. 非药物预防（证据分级）
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措施 |
推荐强度 |
核心要点 |
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HEPA 过滤器（固定 / 建筑期便携） |
AIIu |
有效降低曲霉菌暴露，急性白血病 / 移植病房必备 |
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层流病房（LAF） |
BIIu |
辅助降低空气传播真菌风险 |
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无菌饮食 |
DIIr,u |
无益于 IFD 预防，且增加胃肠道不良反应，不推荐 |
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密闭式面罩 |
CIIt |
多中心 RCT 未证实预防侵袭性曲霉病（IA）获益 |
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氯己定涂层 CVC 敷料 |
CI |
不降低真菌血流感染风险，不推荐 |
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G-CSF / 粒细胞输注 |
BIIu |
可加速中性粒细胞恢复，但无明确生存获益，个体化使用 |
2. 疗程与停药标准
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常规疗程：至 ANC≥0.5×10⁹/L 且持续稳定（通常≥7 天），无发热、无感染迹象；
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延长指征：持续中性粒细胞减少、GVHD、激素冲击、既往 bIFD、移植后免疫重建延迟；
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停药原则：逐步减量（尤其唑类），避免反跳；密切监测 1–2 周，警惕迟发性 IFD。
五、2022 更新核心要点速记（临床决策）
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高危才预防：仅 ANC<0.5×10⁹/L>7 天启动，低危（auto-HSCT/CAR-T/ 淋巴瘤）不常规预防；
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泊沙康唑 AI 首选，伏立康唑 / 艾沙康唑 B 级升级备选，氟康唑仅念珠菌低危；
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TDM 强制：伏立康唑必做，泊沙康唑推荐，艾沙康唑可考虑；
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维奈克拉 + 唑类：维奈克拉减量≥75%，严密监测；
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bIFD 先查浓度：排查吸收 / 相互作用 / 耐药，及时换药；
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非药物核心：HEPA + 层流，无菌饮食 / 面罩不推荐。
六、未满足需求与展望
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靶向药（如维奈克拉、BTKi）联合抗真菌预防的 PK/PD 与疗效数据；
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艾沙康唑、新型棘白菌素（如 Rezafungin）的前瞻性 RCT 证据；
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基于 MRD、免疫功能、真菌暴露的个体化预防策略；
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雾化抗真菌药（如 Opelconazole）的局部预防价值。