2023 ASTCT 指南：免疫效应细胞治疗（IECT）适应证（更新版）

一、核心原则与范围

1. 更新边界：仅更新CAR-T（IECT 核心）适应证，HCT 适应证不变；所有推荐均基于FDA 正式批准，无超适应证推荐。
2. 分级定义：
   • SOC：适应证明确、证据充分、获批上市，临床常规推荐；
   • 未纳入：临床研究阶段、证据不足或未获 FDA 批准的 IECT（如 CAR-NK、TCR-T、通用型 CAR-T 等）。
    
3. 适用人群：儿童 / 成人血液系统恶性肿瘤（B-ALL、大 B 细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、多发性骨髓瘤）。

二、FDA 批准 CAR-T 产品及适应证（2023 ASTCT SOC 推荐）

表 1 核心 CAR-T 产品与适应证（按靶点 / 疾病分类）

三、分疾病适应证详解（ASTCT 2023 核心更新）

1. B 细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）

• Tisagenlecleucel：儿童 / 成人≤25 岁，CD19+，难治 /≥2 次复发（SOC）；
• Brexucabtagene autoleucel：成人（≥18 岁），CD19+，复发 / 难治（SOC）；
• 关键限定：必须为 CD19+；难治定义为诱导化疗未达 CR/CRi；复发定义为 CR 后复发≥2 次（Tisagenlecleucel）或任意复发（Brexucabtagene autoleucel）。

2. 大 B 细胞淋巴瘤（LBCL，含 DLBCL 等）

• Axicabtagene ciloleucel（2023 新增关键更新）：
  • 一线免疫化疗难治（如 R-CHOP 方案未达 CR）或12 个月内早期复发（SOC，二线首选）；
  • ≥2 线治疗后复发 / 难治（SOC）；
   
• Tisagenlecleucel：≥2 线系统治疗后复发 / 难治（SOC）；
• Lisocabtagene maraleucel：≥2 线系统治疗后复发 / 难治（SOC）；
• 覆盖亚型：DLBCL NOS、原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤、高级别 B 细胞淋巴瘤、FL 转化 DLBCL。

3. 惰性 B 细胞淋巴瘤

• 滤泡性淋巴瘤（FL）：Tisagenlecleucel，成人，≥2 线治疗后复发 / 难治（2023 新增 SOC）；
• 套细胞淋巴瘤（MCL）：Brexucabtagene autoleucel，成人，复发 / 难治（SOC）。

4. 多发性骨髓瘤（MM）

• Idecabtagene vicleucel：≥4 线治疗（含 PI、IMiD、抗 CD38 单抗）后复发 / 难治（SOC）；
• Ciltacabtagene autoleucel：≥4 线治疗（含 PI、IMiD、抗 CD38 单抗）后复发 / 难治（SOC）；
• 关键限定：必须接受过至少 3 类核心药物（PI+IMiD + 抗 CD38 单抗），且对最后一线治疗耐药 / 复发。

四、关键临床推荐与注意事项（ASTCT 2023）

1. 治疗时机与线数

• LBCL：Axicabtagene ciloleucel 可用于二线（一线难治 / 12 个月内早期复发），替代传统自体 HCT（SOC）；其余 CD19 CAR-T 仍为≥2 线后；
• B-ALL：Tisagenlecleucel（≤25 岁）、Brexucabtagene autoleucel（成人）均为复发 / 难治阶段（≥2 线 / 诱导失败）；
• MM：BCMA CAR-T 均为 **≥4 线 ** 后（SOC），不推荐一线或早期线数使用。

2. 患者筛选核心标准

• 靶点表达：必须抗原阳性（CD19/BCMA），必要时行免疫组化 / 流式验证；
• 功能状态：ECOG 0-1，重要器官功能（心、肺、肝、肾、骨髓）可耐受 CAR-T 制备与输注；
• 感染控制：无活动性严重感染（细菌 / 真菌 / 病毒），COVID-19 等需转阴且临床稳定；
• 排除：中枢神经系统活动性浸润（除非经评估可耐受）、严重 GVHD（allo-HCT 后）、妊娠 / 哺乳期。

3. 超适应证与研究性治疗（ASTCT 不推荐常规使用）

• 实体瘤 CAR-T、CD22 CAR-T、CD30 CAR-T、CAR-NK、TCR-T、通用型 CAR-T 等未获批，仅用于临床试验；
• 靶点阴性患者、线数不足患者、器官功能严重受损患者，不推荐 SOC CAR-T，可入组临床研究。

4. 与 HCT 的序贯 / 替代策略（ASTCT 2023）

• LBCL：一线难治 / 12 个月内早期复发，优先Axicabtagene ciloleucel（二线 SOC），而非自体 HCT；
• B-ALL：CAR-T 后达深度缓解（MRD-），可考虑 allo-HCT 巩固（高危患者）；
• MM：BCMA CAR-T 后复发，可考虑 allo-HCT 或其他新型疗法（如双特异性抗体），无统一 SOC，需 MDT 决策。

五、核心共识要点与临床速记

1. 更新核心：新增 Axicabtagene ciloleucelLBCL 二线、TisagenlecleucelFL适应证，BCMA CAR-T 纳入 MM≥4 线 SOC；
2. 原则：仅推荐FDA 批准CAR-T，按 SOC 分级，无超适应证；
3. 时机：LBCL 二线可用 CAR-T，B-ALL/FL/MCL 为≥2 线，MM 为≥4 线；
4. 筛选：靶点阳性、器官功能可耐受、感染控制是前提；
5. 决策：MDT（血液科 + 移植 / 细胞治疗科 + 重症 + 影像）评估，平衡疗效与毒性（CRS/ICANS）。

六、未满足需求与展望

1. 拓展 CAR-T 至一线（如高危 DLBCL、新诊断 MM）的循证与获批；
2. 开发靶点阴性 / 耐药患者的新型 IECT（如双靶点 CAR-T、CAR-NK、TCR-T）；
3. 优化毒性管理与预后预测模型，提高 CAR-T 安全性与疗效；
4. 规范医保与可及性，推动获批 CAR-T 的临床普及；
5. 开展真实世界研究，验证获批适应证在不同人群（老年、合并症、移植后）中的疗效与安全性。