2023 专家共识：双特异性抗体（BsAb）治疗多发性骨髓瘤（MM）患者感染的监测、预防与治疗（核心概要）

一、核心感染风险与基线评估（必做）

1. 核心风险因素

• 疾病相关：MM 本身免疫麻痹、浆细胞克隆性增殖致低丙种球蛋白血症（HGG）
• 治疗相关：BsAb 致 T 细胞激活 / 耗竭、中性粒细胞减少、HGG 加重；联合方案（BsAb+IMiD/PI/ 抗 CD38）感染风险更高（全级别感染率较单药高 19%）
• 人群相关：≥3 线复发 / 难治（RRMM）、既往感染史、HBV/CMV/VZV 血清学阳性、高龄、肾功能不全

2. 基线筛查（Level Ⅲ，强制）

二、全程监测方案（按治疗阶段）

1. 治疗前（基线）

• 完成上述全部基线筛查（Level Ⅲ）
• 评估疫苗接种状态，补种 / 启动疫苗（Level Ⅲ）
• 评估 HGG、中性粒细胞减少、病毒再激活风险，制定个体化预防方案

2. 治疗中（核心监测，按周期）

3. 治疗后（缓解 / 停药）

• 监测至免疫功能恢复（IgG≥400mg/dL、ANC 正常、T/B 细胞重建）
• 每 3 个月复查 IgG、CBC，按需延长至 6–12 个月
• 疫苗补种 / 加强（Level Ⅲ）

三、分层预防策略（核心推荐）

1. 细菌感染预防

• 常规抗菌预防：不推荐常规广谱抗菌（Level Ⅰ）；仅用于反复重度细菌感染（≥2 次荚膜菌感染） 或ANC 持续 < 0.5×10⁹/L（Level ⅡC）
• 粒缺发热（FN）预防：
  • ANC<0.5×10⁹/L（≥7 天）→G-CSF（非格司亭 / 培非格司亭）二级预防（Level ⅡC）
  • 既往 FN 史→一级预防（Level ⅡC）
   
• 低丙球替代（IVIG）（Level ⅡC，核心）：
  • 启动指征：IgG<400mg/dL；≥2 次重度复发性荚膜菌感染；危及生命感染；抗生素治疗无效的细菌感染
  • 方案：每月 IVIG 400–600mg/kg，直至 IgG≥400mg/dL 且无严重感染
  • 监测：每月复查 IgG，调整剂量 / 频次
   

2. 病毒感染预防（核心，全覆盖）

3. 真菌感染预防

• PJP（耶氏肺孢子菌）：全程预防（复方新诺明 800/160mg qd 或 3 次 / 周）（Level Ⅲ，强制）
• 侵袭性真菌病（IFD）：不推荐常规预防（Level Ⅰ）；仅用于高危人群（既往 IFD 史、长期激素 / 免疫抑制、粒缺 > 14 天、IgG<200mg/dL）→氟康唑 / 泊沙康唑二级预防（Level ⅡA）

4. 特殊人群预防

• 联合方案（BsAb+IMiD/PI/ 抗 CD38）：感染风险显著升高，强化预防（IVIG 指征放宽至 IgG<500mg/dL、G-CSF 一级预防、加密病毒监测）（Level ⅡC）
• 老年 / 肾功能不全：IVIG 减量、G-CSF 优先长效制剂、避免肾毒性抗菌 / 抗病毒（Level ⅡA）
• 移植后 BsAb 治疗：沿用移植后感染预防方案，叠加 BsAb 相关预防（Level ⅡC）

四、感染治疗原则（分级处置）

1. 粒缺发热（FN）（Level Ⅲ，强制流程）

• 立即启动：血培养（≥2 套）+ 尿培养 + 痰培养 + PCT/CRP + 胸片 / CT
• 经验性抗菌：哌拉西林 - 他唑巴坦 / 头孢吡肟 ± 万古霉素（MRSA 高危）；肾功能不全者调整剂量
• 升级：48–72h 无改善→覆盖耐药菌（碳青霉烯类）+ 抗真菌（氟康唑 / 棘白菌素，IFD 高危）
• 靶向：培养阳性→按药敏调整，疗程至 ANC≥0.5×10⁹/L 且退热≥48h
• G-CSF：ANC<0.5×10⁹/L 且发热→启动，直至 ANC 恢复

2. 病毒感染治疗

• HSV/VZV 再激活：伐昔洛韦 1g tid 或 阿昔洛韦 5mg/kg q8h IV，疗程 7–14 天；播散性→IV 阿昔洛韦 + 免疫支持（Level Ⅲ）
• CMV 再激活：缬更昔洛韦 900mg bid 或 更昔洛韦 5mg/kg q12h IV，至核酸转阴 + 临床缓解；耐药→西多福韦 / 福米韦生（Level ⅡB）
• HBV 再激活：恩替卡韦 / 替诺福韦 强化治疗，监测 HBV-DNA，避免停药（Level Ⅲ）
• 新冠感染：暂停 BsAb→隔离 + 奈玛特韦 / 利托那韦（符合指征）+ 氧疗 / 激素（重症），转阴后评估重启 BsAb（Level Ⅲ）

3. 真菌感染治疗

• PJP：复方新诺明 15–20mg/kg（TMP）分 3–4 次 IV，疗程 21 天；重症 + 激素（泼尼松 40mg bid×5 天）（Level Ⅲ）
• 侵袭性念珠菌：棘白菌素（卡泊芬净 / 米卡芬净）→氟康唑（药敏敏感），疗程至真菌清除 + 临床缓解（Level ⅡC）
• 侵袭性曲霉：伏立康唑 / 艾沙康唑，疗程≥12 周，联合棘白菌素（重症）（Level ⅡA）

4. 细菌感染治疗

• 荚膜菌（肺炎链球菌 / 流感嗜血杆菌）：头孢曲松 / 头孢噻肟，IVIG 辅助（IgG<400mg/dL）（Level ⅡC）
• 耐药菌（MRSA/VRE）：万古霉素 / 利奈唑胺 / 达托霉素，按药敏调整（Level Ⅲ）
• 反复 / 难治性细菌感染：IVIG 强化 + 延长抗菌疗程 + 评估免疫重建（Level ⅡC）

五、疫苗接种策略（Level Ⅲ，强制）

• 优先接种（治疗前 / 间期）：新冠灭活疫苗、流感灭活疫苗、肺炎球菌疫苗（PCV13→PPSV23）、VZV 灭活疫苗（血清阴性）
• 禁忌：活疫苗（水痘减毒、麻疹、腮腺炎、风疹、卡介苗等）全程禁用（Level Ⅲ）
• 接种时机：避免 CRS/ICANS 期、粒缺期、活动性感染期；BsAb 治疗间期（中性粒细胞≥1.0×10⁹/L、IgG≥400mg/dL）接种
• 加强接种：每年流感、每 5 年肺炎球菌、新冠按当地指南加强
• 密切接触者：接种流感、新冠、VZV 疫苗，降低传播风险（Level Ⅲ）

六、核心共识要点与临床落地速记

1. 基线必做：CBC+IgG + 病毒血清学（HBV/CMV/VZV/HSV）+ 结核 + 疫苗史
2. 预防核心：全程 PJP+HSV/VZV+HBV 预防；IgG<400mg/dL→每月 IVIG；粒缺→G-CSF
3. 监测核心：每月 IgG + 每周期 ANC + 每 4 周病毒核酸；发热立即 FN 流程
4. 治疗核心：FN 按指南经验性抗菌→靶向；病毒再激活立即治疗；新冠暂停 BsAb
5. 疫苗核心：灭活疫苗优先，活疫苗禁用，治疗间期接种
6. 联合方案：强化预防，加密监测，放宽 IVIG/G-CSF 指征
7. 分级原则：按证据等级执行，结合当地指南与临床判断，感染科会诊

七、未满足需求与展望

• 不同靶点 BsAb（BCMA/GPRC5D/FcRH5）的感染风险差异与个体化预防
• BsAb 维持治疗的长期感染防控与免疫重建策略
• 新型抗菌 / 抗病毒 / 免疫支持药物（如单克隆抗体、细胞因子）的应用
• 基于 IgG、ANC、病毒载量的风险预测模型与精准预防