2023 多发性骨髓瘤（MM）感染预防临床实践指南共识（核心概要）
本共识由澳大利亚骨髓瘤学会（Myeloma Australia）联合国家癌症感染中心（NCIC）发布（2023，Internal Medicine Journal），聚焦筛查潜伏感染、抗菌 / 抗病毒 / 抗真菌预防、免疫球蛋白替代、疫苗接种四大核心，解决 MM 患者因疾病 / 治疗导致免疫麻痹、感染致死率高的核心痛点，强调分层预防、个体化用药、疫苗时机精准化。
一、核心背景与风险分层
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核心风险：感染是 MM 患者首要致死原因，高危时段为初诊后 3 个月、复发难治期、造血干细胞移植（ASCT）前后、靶向 / 免疫治疗（BCMA CAR-T、双抗、蛋白酶体抑制剂 / 免疫调节剂）期间；核心风险因素：免疫麻痹（低丙种球蛋白血症）、中性粒细胞减少、肾功能不全、老年 / 合并症、治疗相关免疫抑制。
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分层原则：按治疗阶段 + 免疫状态 + 合并症分层，避免 “一刀切” 预防。
二、核心预防模块（按优先级排序）
（一）潜伏感染筛查（启动治疗前必做）
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筛查项目 |
推荐人群 |
核心目的 |
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乙肝（HBsAg、抗 - HBs、抗 - HBc） |
所有患者 |
识别 HBV 再激活高危，启动抗病毒预防 |
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丙肝（抗 - HCV）、HIV（抗 - HIV） |
所有患者 |
评估基础感染，指导治疗与预防 |
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结核（T-SPOT.TB/PPD + 胸片） |
高危（既往结核、疫区、免疫抑制） |
排除活动性结核，启动潜伏结核治疗（LTBI） |
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带状疱疹（VZV IgG）、单纯疱疹（HSV IgG） |
所有患者 |
指导抗病毒预防 |
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肺孢子菌（PJP）风险评估 |
接受≥3 个月免疫抑制（IMiD / 类固醇）、ASCT、CAR-T |
评估 PJP 预防指征 |
（二）抗菌 / 抗病毒 / 抗真菌预防（按场景分层）
1. 抗病毒预防（强推荐，覆盖广）
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VZV/HSV 预防：所有 VZV IgG 阳性患者，接受硼替佐米、IMiD（来那度胺 / 泊马度胺）、CAR-T、双抗、ASCT时，全程阿昔洛韦（400mg bid） 或伐昔洛韦（500mg bid）；移植后 / 免疫重建前持续，直至 CD4+≥200/μL 且无复发。
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HBV 再激活预防：
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HBsAg 阳性：恩替卡韦 / 替诺福韦酯，全程治疗 + 停药后≥12 个月；
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抗 - HBc 阳性 + HBsAg 阴性：接受高强度免疫抑制（ASCT/CAR-T/ 含蒽环化疗） 时，预防性抗病毒，直至免疫重建。
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流感 / 新冠：优先疫苗，暴露后可考虑奥司他韦 / 奈玛特韦 - 利托那韦（个体化）。
2. 抗细菌预防（分层推荐，避免滥用）
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肺炎链球菌 / 流感嗜血杆菌：优先疫苗；高危（低 IgG、反复感染）可考虑青霉素 V / 阿莫西林（个体化）。
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喹诺酮预防：初诊诱导治疗（尤其含 IMiD / 蛋白酶体抑制剂）、ASCT 后、复发难治患者，左氧氟沙星（500mg qd） 用于中性粒细胞减少期 / 免疫麻痹期，疗程≤3 个月，避免耐药。
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中心静脉导管（CVC）相关感染：常规不推荐抗生素封管；高危（反复导管感染）可考虑酒精封管 + 氯己定敷料，必要时抗生素封管（根据药敏）。
3. 抗真菌预防（限高危，不常规）
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PJP 预防：ASCT 前后、CAR-T 治疗、≥3 个月类固醇（≥20mg/d 泼尼松等效）+IMiD患者，复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP，1 片 bid，3 次 / 周） 或氨苯砜 / 阿托伐醌（SMZ-TMP 不耐受），直至免疫重建（CD4+≥200/μL）。
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侵袭性真菌病（IFD）预防：仅用于ASCT 后粒缺期、CAR-T 后、长期类固醇 + 中性粒细胞缺乏高危患者，氟康唑 / 泊沙康唑（根据中心真菌流行病学），不常规用于普通诱导治疗。
4. 免疫球蛋白替代治疗（IgRT，针对低丙种球蛋白血症）
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指征：IgG＜4g/L + 反复严重感染（≥2 次 / 年肺炎、败血症、脑膜炎）；或 IgG＜3g/L（无论感染史）。
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方案：IVIG 0.4–0.6g/kg，每 3–4 周 1 次；目标 IgG≥5g/L，直至免疫重建或疾病缓解。
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禁忌：单纯 IgG 降低无感染史，不常规使用。
（三）疫苗接种（核心预防，时机是关键）
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疫苗类型 |
推荐人群 |
接种时机 |
核心备注 |
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肺炎球菌疫苗 |
所有患者 |
治疗前（最佳）；诱导治疗缓解后（≥3 个月）；ASCT 后≥3–6 个月 |
先 PCV13/PCV20，间隔≥8 周接种 PPSV23；每 5 年加强 |
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流感疫苗 |
所有患者（每年） |
每年 9–10 月；避免化疗 / ASCT/CAR-T 后 1 个月内 |
优先灭活疫苗，禁用减毒活疫苗（LAIV） |
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新冠疫苗 |
所有患者 |
治疗前 / 缓解期；ASCT 后≥3 个月；CAR-T 后≥6 个月 |
灭活 / 重组疫苗，按指南完成基础 + 加强 |
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带状疱疹疫苗 |
VZV IgG 阳性患者 |
非免疫抑制期（诱导缓解后≥3 个月，ASCT 后≥6–12 个月） |
优先重组亚单位疫苗（RZV，2 剂，间隔 2–6 个月）；禁用减毒活疫苗（ZVL） |
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破伤风 / 白喉 / 百日咳（Tdap） |
所有患者 |
每 10 年加强；ASCT 后≥6 个月 |
常规加强，避免百日咳暴发 |
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乙肝疫苗 |
HBsAg / 抗 - HBs 阴性患者 |
治疗前 / 缓解期；ASCT 后≥6 个月 |
3 剂（0-1-6 月），检测抗 - HBs≥10mIU/mL 为应答 |
疫苗核心禁忌：活动性感染、化疗 / ASCT/CAR-T 后 1 个月内、严重免疫抑制期（IgG＜3g/L、中性粒细胞缺乏） 禁用所有疫苗；禁用所有减毒活疫苗（麻疹、风疹、水痘、黄热病等）。
三、特殊人群与治疗场景的预防要点
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ASCT 患者：
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移植前：完成潜伏感染筛查 + 疫苗接种（肺炎球菌、流感、乙肝、带状疱疹）；
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移植中：PJP + 抗病毒（VZV/HSV）+ 真菌（粒缺期）+ 细菌（左氧氟沙星）预防；
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移植后：≥3–6 个月重启疫苗，IgRT 用于低 IgG + 反复感染。
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CAR-T / 双抗治疗患者：
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治疗前：HBV/VZV 筛查 + 疫苗（肺炎球菌、流感）；
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治疗中：全程 VZV/HSV+PJP 预防，粒缺期加用左氧氟沙星；
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治疗后：≥6 个月重启疫苗，密切监测感染与免疫重建。
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老年 / 肾功能不全患者：
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预防药物减量（如左氧氟沙星、阿昔洛韦），避免肾毒性；
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优先疫苗 + IgRT，减少广谱抗生素使用；
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加强 CVC 护理与口腔 / 皮肤消毒。
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复发难治患者：
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强化预防：VZV/HSV+PJP + 左氧氟沙星（全程）；
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动态监测 IgG、中性粒细胞、感染标志物，及时启动 IgRT。
四、共识核心亮点与临床启示
（一）核心亮点
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分层预防：按治疗阶段、免疫状态、合并症精准选择预防方案，避免过度预防与耐药。
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疫苗优先：将疫苗作为一线预防手段，明确灭活疫苗优先、减毒活疫苗禁用，精准把控接种时机。
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潜伏感染筛查前置：治疗前必做 HBV/HCV/HIV/ 结核 / VZV 筛查，从源头降低再激活风险。
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IgRT 个体化：仅用于低 IgG + 反复严重感染，避免滥用。
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多学科协作（MDT）：血液科 + 感染科 + 药剂科 + 护理团队，共同制定与调整预防方案。
（二）临床启示（落地关键）
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建立标准化流程：治疗前潜伏感染筛查→疫苗接种→分层预防→动态监测→免疫重建后评估。
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精准把控时机：疫苗优先在治疗前 / 缓解期接种，避免免疫抑制期接种导致无应答。
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避免滥用预防药物：抗生素 / 抗真菌药限高危场景，减少耐药与二重感染。
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动态监测：定期检测 IgG、中性粒细胞、感染标志物，及时调整预防方案。
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患者教育：强调手卫生、戴口罩、避免人群密集、及时就医（发热≥38℃），提升依从性。
五、未满足需求与研究方向
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缺乏 MM 患者疫苗应答的精准预测标志物（如免疫 profiling）；
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靶向 / 免疫治疗（CAR-T / 双抗）期间最佳预防方案与疗程缺乏 RCT 证据；
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新型疫苗（如多价肺炎球菌、新冠变异株疫苗）在 MM 患者中的疗效与安全性需进一步验证；
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IgRT 的最佳剂量、疗程、停药指征需前瞻性研究明确。
六、速记核心要点
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筛查先行：HBV/HCV/HIV/ 结核 / VZV，治疗前必做；
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疫苗优先：灭活疫苗为主，时机选治疗前 / 缓解期，禁用减毒活疫苗；
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抗病毒全覆盖：VZV/HSV 预防贯穿免疫抑制期；
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抗菌 / 抗真菌分层：PJP / 左氧氟沙星限高危，不常规；
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IgRT 个体化：低 IgG + 反复感染才用；
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特殊场景强化：ASCT/CAR-T/ 复发难治，预防升级。