2022 BSH 严重出血患者血液学管理指南：核心内容与临床启示

一、核心定义与启动原则

1. 严重出血定义：危及生命 / 器官功能的出血，或需紧急大量输血（≥4U RBC/24h，或≥2U RBC/1h）；启动严重出血预案（MHP） 是第一要务，强调激活 MHP 到首剂 RBC 每延迟 1 分钟，死亡率上升 5%。
2. 通用启动流程：
   • 立即止血（压迫 / 手术 / 介入）+ 气道 / 呼吸 / 循环支持；
   • 快速采血（血常规、凝血、纤维蛋白原、血气、乳酸），不等待结果启动紧急输血；
   • 建立 MHP：明确血制品取用、人员分工、沟通流程，定期演练。
    

二、核心输血与止血推荐（按场景分层）

（一）创伤性严重出血（含 TBI）

（二）非创伤性严重出血（分病因精准管理）

1. 产后出血（PPH）
   • TXA：尽早使用（分娩后≤3h），方案同创伤；
   • 纤维蛋白原：＜1.5g/L 补充，目标≥2.0g/L；
   • 血制品：按 1:1 启动，监测 PT/APTT/ 纤维蛋白原调整；
   • 禁用：常规使用重组 Ⅶa（rFⅦa），仅用于难治性出血且排除其他病因。
    
2. 消化道出血（GIB）
   • 不推荐常规使用 TXA（无获益，可能增加血栓风险）；
   • 输血阈值：Hb＜70g/L（血流动力学稳定）；不稳定者先复苏再输血；
   • 凝血管理：仅在明确凝血病（PT＞1.5×ULN、纤维蛋白原＜1.5g/L）时补充 FFP / 纤维蛋白原。
    
3. 心脏手术相关出血
   • 优先：抗纤溶（TXA/ε- 氨基己酸）+ 血小板输注（维持≥100×10⁹/L）；
   • 血制品：按监测指导，避免盲目 1:1；
   • 禁用：rFⅦa 常规使用，仅用于难治性出血且排除外科因素。
    
4. 肝病 / 肝硬化相关出血
   • 减少 FFP 依赖：仅在 PT＞1.5×ULN + 活动性出血时使用；
   • 优先：纤维蛋白原（＜1.0g/L 补充）+ 血小板（＜50×10⁹/L）；
   • 避免：大量 FFP 导致容量负荷过重，加重肝性脑病 / 腹水。
    
5. 抗凝 / 抗血小板相关出血
   • 维生素 K 拮抗剂（VKA）：INR＞2.0 + 出血，PCC（凝血酶原复合物浓缩物） 优先于 FFP（快速、容量小）；
   • 直接口服抗凝药（DOAC）：依达赛珠单抗（达比加群）、andexanet alfa（利伐沙班 / 阿哌沙班）；无特异性拮抗剂时用 PCC；
   • 抗血小板药（阿司匹林 / 氯吡格雷）：血小板输注（难治性出血）+ 去氨加压素（DDAVP，改善血小板功能）。
    

（三）通用监测与输血阈值

• 监测频率：活动性出血每 30–60min复查血常规、PT/APTT、纤维蛋白原、乳酸；
• 核心阈值（非妊娠成人）：
  • 纤维蛋白原：＜1.5g/L 补充，目标≥1.5g/L（特殊场景更高）；
  • PT：维持＜1.5×ULN；
  • 血小板：≥50×10⁹/L（TBI / 中枢出血≥100×10⁹/L）；
  • Hb：血流动力学稳定者70g/L，冠心病 / 脑缺血者可放宽至 80–90g/L。
   

（四）止血药物与特殊制剂

1. TXA：创伤、PPH、心脏手术推荐；GIB、肝病出血不常规推荐；
2. rFⅦa：仅用于难治性出血（排除外科 / 凝血因素后），不常规使用；
3. DDAVP：用于血小板功能障碍（如尿毒症、抗血小板药）、血管性血友病；
4. 纤维蛋白原浓缩物：优于冷沉淀（纯度高、容量小），用于低纤维蛋白原血症。

三、特殊人群管理要点

1. 老年患者（≥65 岁）：
   • 输血阈值：Hb 可放宽至 80g/L（合并冠心病 / 脑缺血）；
   • 抗凝逆转：优先 PCC / 特异性拮抗剂，减少 FFP 容量负荷；
   • 监测：更频繁评估凝血、乳酸、容量状态。
    
2. 儿童患者：
   • 血制品按体重计算（RBC 10–15mL/kg，FFP 10–15mL/kg，血小板 5–10mL/kg）；
   • 纤维蛋白原：＜1.0g/L 补充，目标≥1.0g/L；
   • TXA：剂量按体重（15mg/kg 负荷，续 2mg/kg/h），≤3h 使用。
    
3. 妊娠 / 产后：
   • 纤维蛋白原目标≥2.0g/L；
   • PCC 优先于 FFP（减少容量负荷）；
   • TXA 安全，尽早使用；禁用 rFⅦa 常规使用。
    

四、指南核心更新与亮点

1. 个体化分层：按创伤 / PPH/GIB/ 心脏手术 / 肝病等病因制定差异化方案，摒弃 “一刀切” 输血；
2. 监测驱动：强调动态凝血监测（每 30–60min），替代经验性 1:1 输血，减少血制品浪费与并发症；
3. 止血药物精准化：明确 TXA 的适用 / 禁忌场景，限制 rFⅦa 滥用，推广 PCC / 纤维蛋白原浓缩物；
4. 抗凝逆转优先：PCC 替代 FFP 成为 VKA/DOAC 相关出血的首选，快速、高效、低容量；
5. MHP 体系化：要求医院制定标准化预案、定期演练，明确血制品取用流程，减少激活延迟。

五、临床启示（国内落地关键）

（一）体系建设：建立快速响应的 MHP

• 制定院内严重出血预案：明确激活标准、血制品取用流程、多学科协作（急诊 / 外科 / 麻醉 / 输血科 / 血液科）；
• 定期演练：每季度至少 1 次，重点考核 “激活→首剂血制品” 时间（目标＜15min）；
• 配置快速凝血检测（ROTEM/TEG）：替代传统 PT/APTT，实现床旁实时监测，指导精准输血。

（二）输血策略：从 “经验” 到 “精准”

• 创伤 / PPH：早期 1:1 启动，30min 内启动凝血监测，达标后逐步降比例；
• GIB：拒绝常规 TXA，仅在凝血病时补充血制品，严格遵循 Hb 70g/L 阈值；
• 肝病出血：减少 FFP，优先纤维蛋白原 + 血小板，避免容量过载；
• 抗凝相关出血：PCC 优先，DOAC 出血尽早使用特异性拮抗剂，减少 rFⅦa 使用。

（三）止血药物：规范使用，避免滥用

• TXA：严格按场景（创伤 / PPH / 心脏手术）、时间窗（≤3h）、剂量使用；GIB / 肝病出血不常规用；
• rFⅦa：仅用于难治性出血（排除外科 / 凝血因素后），不做常规止血药；
• 纤维蛋白原浓缩物：逐步替代冷沉淀，尤其在容量受限患者（老年 / 肝病 / 妊娠）。

（四）质量改进：数据化管理

• 建立严重出血数据库：记录激活时间、血制品用量、凝血指标、预后，持续优化 MHP；
• 监测关键指标：激活延迟时间、血制品比例、纤维蛋白原达标率、TXA 使用率；
• 培训：全员培训 MHP、凝血监测、止血药物使用，尤其急诊 / 外科 / 麻醉 / 输血科人员。

（五）特殊人群：兼顾疗效与安全

• 老年患者：减少容量负荷，优先 PCC / 纤维蛋白原浓缩物，放宽 Hb 阈值；
• 儿童：按体重计算血制品，避免成人剂量换算错误；
• 妊娠 / 产后：纤维蛋白原目标更高，PCC 优先，TXA 安全使用。

六、与国内指南的差异与借鉴

• 国内指南（如 2020 版创伤性出血输血指南）多推荐 1:1:1（RBC:FFP: 血小板），BSH 更强调监测后调整，避免过度输血；
• BSH 明确GIB 禁用 TXA、肝病减少 FFP，国内指南可借鉴，减少不必要的血制品使用与血栓风险；
• BSH 推广PCC / 纤维蛋白原浓缩物，国内需加强此类制剂的可及性，替代传统 FFP / 冷沉淀；
• BSH 强调MHP 演练与数据化管理，国内需完善预案与质量改进体系，减少激活延迟。

七、总结