2023 SIOG 建议：70 岁及以上急性髓性白血病（AML）治疗（核心解读）

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一、核心背景与总原则

1. 人群特征：≥70 岁 AML 占比高，中位年龄 70 + 岁，多伴 ECOG PS 差、合并症、认知 / 功能障碍、不良遗传学（TP53、复杂核型），传统强化疗耐受性差、病死率高；维奈克拉 + HMA 等无化疗方案显著改变治疗格局。
2. 总原则（强推荐）
   • 优先将≥70 岁 AML 患者纳入临床试验（证据不足，亟需直接证据）；
   • 治疗目标：延长有质量生存期、改善症状、保护功能，而非单纯追求治愈；
   • 决策核心：GA + 标准 AML 评估（遗传学 / ELN 分层 + MRD）+ 患者意愿三位一体，拒绝 “年龄一刀切”。
    

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二、基线评估（强推荐：GA + 标准 AML 评估双轨）

1. 老年综合评估（GA）（必做，强推荐）

• 核心工具：G8 问卷（快速筛查）→ 全面 GA（ADL/IADL、认知、营养、抑郁、合并症、用药、社会支持）；
• 关键意义：预测治疗耐受性、生存、非复发死亡率（NRM）；功能 / 认知受损者强化疗风险显著升高，优先低强度方案。
• 替代方案：资源有限时，G8+ECOG PS+CIRS（合并症指数）可作为简化分层。

2. 标准 AML 评估（必做，与年龄无关）

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三、一线治疗（分层决策：fit vs unfit，强推荐）

1. 治疗启动指征（统一标准）

• 症状性 AML（发热、出血、贫血、脏器浸润）；
• 原始细胞≥20% 伴进行性血细胞减少；
• 无症状但高负荷 / 高危遗传学（TP53、复杂核型、FLT3-ITD 高等位基因比）；
• 患者有治疗意愿且经 GA 评估可耐受。

2. 一线方案分层推荐（核心）

3. 靶向药物在一线的应用（共识推荐）

• FLT3 突变：Fit：IC + 米哚妥林 / 吉瑞替尼；Unfit：HMA + 维奈克拉 + 吉瑞替尼（优先临床试验）；
• IDH1/2 突变：Unfit：HMA + 维奈克拉 ± 艾伏尼布 / 恩西地平（IDH1/2 抑制剂）；Fit：IC+IDH 抑制剂（临床试验优先）；
• TP53 突变 / 复杂核型：HMA + 维奈克拉 ± 阿替利珠单抗（PD-L1 抑制剂，临床试验）；不推荐单纯 IC；
• NPM1 突变：Fit：IC±GO（吉妥珠单抗奥唑米星）；Unfit：HMA + 维奈克拉（缓解率高，MRD 转阴率优）。

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四、缓解后治疗（MRD 驱动，分层管理，强推荐）

1. 缓解定义

• CR/CRi：骨髓原始细胞 < 5%，无外周血原始细胞，血细胞恢复（CRi 为血小板 / 中性粒细胞未完全恢复）；
• MRD 阴性（<10⁻⁴）：预后显著优于 MRD 阳性，为缓解后决策核心指标。

2. 缓解后方案分层

3. 移植相关要点（共识推荐）

• 年龄≥70 岁并非 allo-HSCT 绝对禁忌，GA 评估 fit、高危遗传学、MRD 阳性患者可获益；
• 优先减毒预处理（RIC/MAC 改良），降低 NRM；
• 供者选择：单倍体供者优先（可及性高），HLA 相合供者次之；
• 移植后：GVHD 预防（他克莫司 + 短程甲氨蝶呤），感染预防（辐照血液、抗病毒 / 真菌），MRD 监测每 3-6 个月。

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五、复发 / 难治（R/R）AML 治疗（分层挽救，共识推荐）

1. 复发分层与核心方案

2. 关键原则

• 复发后重新评估 GA、遗传学、MRD、脏器功能，避免盲目换药；
• 优先靶向联合（FLT3/IDH 抑制剂 + 维奈克拉 + HMA），提升缓解深度；
• 年轻高危患者（TP53、复杂核型、早期复发）尽早评估 allo-HSCT。

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六、支持治疗与 PRO 管理（强推荐，贯穿全程）

1. 感染防控（核心，降低 NRM）

• 预防：粒细胞缺乏伴发热（FN） 按脓毒症流程，广谱抗生素（碳青霉烯类）+ 抗真菌（棘白菌素 / 唑类）；
• 疫苗：治疗前接种肺炎球菌、流感、新冠（灭活疫苗），禁用活疫苗；
• 免疫支持：IVIG（反复严重感染、IgG<4g/L）；G-CSF（FN 预防 / 治疗，老年患者慎用，避免过度刺激骨髓）；
• 辐照血液：HSCT 患者、免疫严重抑制者必须输注辐照血液（预防 TA-GVHD）。

2. 血液制品支持

• 红细胞：Hb<80g/L（症状性 < 90g/L）输注，去白细胞 + 辐照（高危）；
• 血小板：PLT<10×10⁹/L（出血 < 20×10⁹/L）输注，单采血小板 + 辐照（高危）。

3. 症状与功能管理

• 恶心呕吐：5-HT3 受体拮抗剂 + NK1 受体拮抗剂（高致吐方案）；
• 黏膜炎：口腔护理、局部镇痛、肠内营养；
• 营养支持：白蛋白 <30g/L 给予肠内 / 肠外营养，避免体重下降> 5%；
• 认知 / 抑郁：MoCA/PHQ-9 筛查，必要时药物 + 心理干预；
• 功能保护：早期康复（ADL 训练），避免卧床相关并发症。

4. PRO 管理（强推荐）

• 常规评估：EORTC QLQ-C30/AML-QoL、疼痛、疲劳、睡眠、功能状态；
• 干预：根据 PRO 调整治疗强度（如 Unfit 患者减量 / 停药），优先患者意愿；
• 姑息治疗：早期介入（诊断时即评估），而非终末期，提升 QoL 与临终关怀质量。

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七、特殊人群管理（本土化适配）

1. APL（急性早幼粒细胞白血病）

• 一线：ATRA + 砷剂（三氧化二砷 / 口服砷剂）± 蒽环类（老年患者减量）；
• 缓解后：ATRA + 砷剂巩固，避免强化疗；
• 支持：凝血功能监测，DIC 预防（肝素 / 凝血因子替代）。

2. 合并严重脏器功能不全

• 肾功能不全（CrCl<30mL/min）：维奈克拉减量（避免与肾毒性药物联用），HMA 减量 / 延长间隔；
• 肝功能不全（Child-Pugh B/C）：禁用蒽环类，维奈克拉减量，优先 HMA 单药；
• 心功能不全（LVEF<50%）：禁用蒽环类 / CPX-351，优先 HMA + 维奈克拉，监测 LVEF。

3. 认知障碍 / 痴呆

• 优先口服方案（HMA + 维奈克拉），避免静脉化疗；
• 简化用药方案，家属 / 照护者参与给药，监测依从性；
• 避免镇静类药物，预防谵妄。

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八、核心更新与误区纠正

核心更新

1. GA 为核心分层：替代单纯年龄 / ECOG PS，精准筛选 fit/unfit 患者；
2. 无化疗方案成为 unfit 一线主力：HMA + 维奈克拉显著优于传统 LDAC/HMA 单药；
3. MRD 驱动缓解后管理：从 “经验性巩固” 升级为 “个体化维持 / 移植”；
4. 支持治疗与 PRO 并重：将 QoL、功能、症状纳入治疗决策核心；
5. 临床试验优先：强调≥70 岁患者需更多直接证据，鼓励入组。

误区纠正