异基因造血干细胞移植临床输血专家共识（2023 版）核心解读

一、共识核心背景与适用范围

• 发布：2023-10-31，《临床输血与检验》2023,25 (5):586-593，起草专家组（苑召虎、张印则、王顺清、魏亚明等），覆盖成人 / 儿童 allo-HSCT 全周期输血管理。
• 核心定位：解决 ABO 不合移植血型转换复杂、GVHD/TA-GVHD/ 溶血 / 输注无效等临床痛点，统一指征、血型选择、血制品处理、并发症防控与随访标准。
• 关键定义：
  • ABO 主要不合：受者血清含抗供者红细胞抗原抗体（如受者 O→供者 A/B/AB），易致纯红细胞再生障碍（PRCA）。
  • ABO 次要不合：供者血清含抗受者红细胞抗原抗体（如受者 A/B/AB→供者 O），易致急性溶血。
  • 双向不合：同时存在主要 + 次要不合，风险叠加。
  • 血型转换期：从受者血型→供者血型的过渡阶段，分 3 期（Ⅰ：受者型为主；Ⅱ：混合血型；Ⅲ：供者型为主）。
   

二、血制品通用处理原则（强推荐，所有 allo-HSCT 患者）

三、全周期输血指征与血型选择（核心分层）

1. 移植前（预处理前）

• 指征：
  • 红细胞：Hb<70g/L（伴缺氧症状可放宽至 80g/L）；儿童 Hb<70g/L（重症可 < 80g/L）。
  • 血小板：PLT<10×10⁹/L（预防性）；<20×10⁹/L（伴出血 / 有创操作）；有创操作前≥50×10⁹/L，中枢神经系统操作≥100×10⁹/L。
  • 血浆：PT/APTT 延长 > 1.5 倍、纤维蛋白原 < 1.0g/L、活动性出血 / 围手术期。
   
• 血型选择：受者 ABO 同型，RhD 同型；不规则抗体阳性者抗原匹配输注，交叉配血相合。

2. 骨髓空虚期（预处理后→造血重建前，最危险期）

• 核心原则：规避抗体介导溶血，优先 ABO 相容，次选相容性输注，全程辐照 + 去白 + CMV 安全。
• 红细胞输注（按 ABO 不合类型）
   
  | 不合类型 | 首选 | 次选 | 禁忌 |
   
  |:--- |:--- |:--- |:---|
   
  | 主要不合（受 O→供 A/B/AB）| 受者同型（O）|AB 型（无抗 A/B）| 供者型（A/B/AB）|
   
  | 次要不合（受 A/B/AB→供 O）| 供者型（O）|AB 型 | 受者型（A/B/AB）|
   
  | 双向不合 | AB 型 | 受者型（主要不合优先）/ 供者型（次要不合优先）| 避免高滴度抗体供者制品 |
   
  | 同型 | 同型 |—|—|
• 血小板 / 血浆输注（通用原则）
  • 血小板：AB 型首选（无抗 A/B），次选供者型→受者型→O 型；RhD 阴性患者优先 RhD 阴性血小板，紧急可 RhD 阳性 + 抗 D 免疫球蛋白（24h 内）。
  • 血浆：AB 型首选（无抗 A/B），次选与受者 / 供者相容型；避免高滴度抗 A/B 血浆（尤其次要不合）。
   

3. 造血重建期（中性粒细胞 / 血小板植入后）

• 红细胞：按血型转换分期调整，监测血型抗原 / 抗体滴度（每周 1 次）。
  • Ⅰ 期（受者型为主）：同空虚期，优先受者型 / AB 型。
  • Ⅱ 期（混合血型）：AB 型首选，避免高滴度抗体制品，交叉配血相合。
  • Ⅲ 期（供者型为主）：过渡至供者同型，逐步停用受者型。
   
• 血小板 / 血浆：仍以 AB 型 / 供者型为主，直至血型完全转换为供者型。
• 特殊：主要不合者警惕 PRCA（Hb 持续低下、网织红极低），必要时予利妥昔单抗 / 免疫抑制治疗。

4. 长期随访期（移植后≥1 年，血型完全转换）

• 血型：供者同型，同普通患者输血原则。
• 指征：放宽至 Hb<80g/L（无症状）、PLT<20×10⁹/L（预防性），避免过度输血。
• 监测：不规则抗体、输血反应、铁过载（长期输血者祛铁治疗）。

四、关键并发症防控（核心要点）

1. 输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）

• 防控：所有血制品（除冰冻血浆 / 冷沉淀）必须 25-30Gy 辐照，去白不能替代辐照；避免亲属供者血制品（尤其 HLA 半相合）。
• 处理：立即停用血制品，大剂量激素 + 免疫抑制剂（ATG / 环孢素），支持治疗，病死率极高。

2. 免疫性溶血（ABO 不合核心风险）

• 防控：
  • 次要不合：严禁输注受者型红细胞，优先供者型 / AB 型，监测游离 Hb、胆红素、LDH。
  • 主要不合：严禁输注供者型红细胞，监测 PRCA，抗体滴度高者予血浆置换 / IVIG。
   
• 处理：立即停输，补液、碱化尿液、利尿（心功能正常），激素 ±IVIG，严重者血浆置换。

3. 血小板输注无效（PTR）

• 防控：
  • 优先 HLA 匹配 / 血小板抗原匹配（HPA）血小板，避免反复输注随机血小板。
  • 去白 + 辐照，减少免疫致敏；控制感染 / GVHD（炎症致 PTR）。
   
• 处理：鉴别免疫性（抗体阳性）vs 非免疫性（感染 / 脾大 / GVHD）；免疫性者予 IVIG / 激素 / 血浆置换，更换匹配血小板；非免疫性者治疗原发病。

4. 铁过载（长期输血者）

• 防控：输血 > 20U 红细胞者启动铁蛋白监测（每 3 个月），铁蛋白 > 1000ng/mL 予祛铁治疗（去铁胺 / 地拉罗司 / 去铁酮）。
• 处理：个体化祛铁，监测铁蛋白、肝肾功能、心脏超声，避免铁相关器官损伤。

五、特殊人群与场景管理

1. 儿童 allo-HSCT：指征略放宽（Hb<70-80g/L，PLT<10-20×10⁹/L），血制品剂量按体重计算，辐照 / 去白 / CMV 阴性同成人，警惕容量负荷。
2. CMV 高危患者（供者 CMV + 受者 CMV-）：全程 CMV 阴性血制品，联合抗病毒预防（更昔洛韦 / 缬更昔洛韦）。
3. 紧急抢救（无时间配血）：
   • 红细胞：O 型 RhD 阴性（女性育龄期）/O 型 RhD 阳性（男性 / 绝经后女性），辐照 + 去白。
   • 血小板：AB 型单采血小板，辐照 + 去白。
   • 事后 24h 内完成血型鉴定、抗体筛查、交叉配血，评估溶血与 GVHD 风险。
    
4. ABO 不合 PRCA：主要不合者多见，表现为移植后 Hb 持续低下、网织红 < 10×10⁹/L，骨髓红系增生低下；治疗：利妥昔单抗、减停免疫抑制剂、IVIG、血浆置换。

六、质量控制与随访（强推荐）

1. 术前评估：血型（ABO/RhD）、不规则抗体、HLA/HPA 抗体、CMV 血清学、铁蛋白、肝肾功能、凝血功能。
2. 术中 / 术后监测：
   • 空虚期：每日血常规、凝血功能、血气、游离 Hb / 胆红素 / LDH；每 3 天血型抗原 / 抗体滴度。
   • 重建期：每周血常规、血型滴度；每 2 周铁蛋白、肝肾功能。
   • 长期：每 3-6 个月血常规、铁蛋白、不规则抗体，每年肝肾功能、心脏超声。
    
3. 上报与溯源：所有输血反应（溶血、TA-GVHD、PTR、TRALI 等）立即上报输血科，追溯血制品与供者，优化后续输血策略。

七、核心推荐速记与误区纠正

核心速记

• 血制品：去白 + 辐照 + CMV 安全，冰冻血浆免辐照。
• 血型：AB 型通吃，主要不合避供者，次要不合避受者，转换期按分期调。
• 指征：Hb<70、PLT<10（预防），有创操作提至 50/100。
• 防控：TA-GVHD 靠辐照，溶血靠血型适配，PTR 靠匹配，铁过载靠祛铁。

误区纠正

八、原文获取与补充

• 官方原文：《临床输血与检验》2023 年 10 月第 25 卷第 5 期，DOI:10.3969/j.issn.1671-2587.2023.05.002；可通过 NCCN / 中华医学会输血学分会官网、维普 / 知网获取。
• 补充提示：ABO 不合移植输血需多学科协作（血液科 + 输血科 + 重症科），血型转换期每周监测滴度，PRCA/PTR/TA-GVHD 需早期识别与干预，避免致命并发症。