2023 EBMT/ELN 国际工作组建议：allo-HSCT 治疗骨髓纤维化（MF）适应证与管理核心解读

一、指南核心背景与适用范围

• 发布机构：EBMT（欧洲血液与骨髓移植学会）+ ELN（欧洲白血病网），2023 年更新（替代 2015 版），发表于Leukemia，覆盖原发性 MF（PMF）、继发 MF（post-PV MF/post-ET MF），聚焦 allo-HSCT 适应证、时机、供者 / 预处理、围移植与复发管理。
• 核心目标：整合分子风险评分、JAKi 治疗进展，规范移植患者筛选、时机与全程管理，平衡获益与移植相关死亡（TRM）。

二、核心适应证与患者筛选（2023 EBMT/ELN 强推荐）

1. 必选移植人群（优先考虑）

2. 可选移植人群（个体化权衡）

• PMF：DIPSS 中危 - 1、MIPSS70/MIPSS70-plus 中危，且 MTSS 低危；合并TP53 突变、复杂核型、加速 / 急变期等高危因素者优先。
• 年龄：≥70 岁可个体化评估（体能好、HLA 全合供者、低危 MTSS 可考虑），无绝对年龄上限。
• 特殊情况：
  • 外周血原始细胞≤10%（加速期）/ 急变期：不排除，优先转诊评估，可联合去甲基化药物 ± 维奈克拉降原始细胞后移植。
  • 脾大≥肋下 5cm 或症状性巨脾：JAKi 预处理后再移植；脾静脉血栓 / 门脉高压：评估肝功能，有效干预后可移植。
   

3. 关键排除 / 谨慎因素

• 严重器官衰竭（心 / 肺 / 肝 / 肾）、体能状态差（ECOG≥3）、活动性感染、未控制的自身免疫病。
• 极高危 MTSS、TP53 双等位突变 / 复杂核型伴多药耐药：需充分告知获益有限，优先临床试验。

三、移植时机与预处理（2023 核心更新）

1. 最佳移植时机

• 中危 - 2 / 高危 PMF、高危继发 MF：尽早评估，确诊后尽快启动供者检索与预处理准备。
• JAKi 治疗患者：每 6 个月用RR6 模型评估疗效；RR6 高危患者立即转诊移植，避免延误。
• 中危 - 1 / 低危：观察至出现症状进展、输血依赖、脾大进展或分子高危异常时再评估。

2. 预处理方案（RIC vs MAC，个体化选择）

• 关键提示：基因组风险不调整预处理强度；JAKi 可在预处理启动时 / 后停药，减少细胞因子反弹与心脏并发症。

四、供者选择与干细胞来源（2023 强推荐）

1. 供者优先级

1. HLA 相合同胞供者（MSD）：首选（5 年 OS≈56%），供者高龄 / 严重合并症除外。
2. HLA 全合无关供者（MUD）：次选（5 年 OS≈48%）。
3. 替代供者：单倍体相合供者（PTCY 方案）与 7/8 相合 MUD 疗效相当；脐血移植不推荐（2 年 OS≈44%，EFS≈30%）。

2. 干细胞来源与剂量

• 来源：外周血干细胞（PBSC） 为首选（同胞 / 无关 / 单倍体 PTCY 均适用），优于骨髓。
• 剂量：HLA 相合移植推荐CD34⁺细胞 > 7.0×10⁶/kg（提升植入率、降低 NRM、改善 OS/PFS）；单倍体移植剂量无统一推荐，建议≥6×10⁶/kg。

五、围移植期管理（2023 核心要点）

1. 移植前预处理（关键）

• 巨脾（≥肋下 5cm / 症状性）：JAKi（芦可替尼） 为首选，目标脾缩小至 < 5cm；无效者可考虑脾栓塞 / 脾切除（谨慎，出血 / 感染风险高）。
• 贫血 / 中性粒细胞减少：EPO、G-CSF 支持治疗，桥接移植；血小板减少：TPO 受体激动剂仅用于临床试验或个体化挽救。
• 原始细胞增多（加速期）：去甲基化药物 ± 维奈克拉降原始细胞；急变期按 AML 诱导方案个体化选择，优先临床试验。

2. 移植后 GVHD 预防与并发症管理

• GVHD 预防：钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司 / 环孢素）+ 甲氨蝶呤为标准；单倍体 PTCY 方案为替代。
• 植入失败 / 移植物功能不良：
  • 预防：优先 HLA 相合供者、高 CD34⁺剂量、控制巨脾。
  • 处理：供者 CD34⁺细胞输注（boost）（无额外预处理，无活动性 GVHD 时首选）；脾切除（完全嵌合 + 持续巨脾者）；JAKi 可缓解脾大 / 症状（证据有限）。
   
• 感染预防：常规抗病毒（阿昔洛韦 / 伐昔洛韦）、抗真菌（氟康唑 / 泊沙康唑）、肺囊虫预防；接种疫苗（移植后免疫重建后）。

六、复发监测与挽救治疗（2023 核心更新）

1. 复发监测（全程核心）

• 监测指标：驱动突变（JAK2 V617F、CALR、MPL）定量、供者嵌合率、血常规、脾大小、LDH/β2-MG。
• 监测频率：移植后前 2 年每 3 个月，3-5 年每 6 个月，5 年后每年；分子复发（突变载量上升 / 嵌合率下降） 早于临床复发。

2. 复发挽救策略

七、风险评分系统速查（决策核心）

八、2023 EBMT/ELN 核心更新亮点

1. 分子风险整合：MIPSS70/MIPSS70-plus、MYSEC-PM 纳入适应证，TP53 等高危突变强化移植指征。
2. JAKi 全程定位：巨脾预处理、RR6 模型指导移植时机、移植后可用于缓解脾大 / 症状（证据有限）。
3. 供者与干细胞优化：单倍体 PTCY 方案地位提升，脐血移植不推荐；高 CD34⁺剂量（>7×10⁶/kg）强制推荐。
4. 复发管理升级：驱动突变动态监测 + DLI 抢先干预为核心，二次移植用于晚期复发。
5. 年龄边界放宽：≥70 岁个体化评估，无绝对上限，强调体能与供者匹配度。

九、快速查阅与获取

• 官方原文：Leukemia 2023（EBMT/ELN 官网可下载）；核心速记：中危 - 2 / 高危优先移植，JAKi 预处理巨脾，MSD 首选 + 高 CD34⁺PBSC，RIC/MAC 个体化，驱动突变监测 + DLI 抢先救复发。
• 补充提示：移植需在血液肿瘤专科中心完成；高危 / 急变期患者优先临床试验；全程需多学科协作（血液科、移植科、影像科、检验科）。