2022 ECIL-9 指南：血液系统恶性肿瘤 & HSCT 后弓形虫感染 / 病管理（核心解读）
核心结论：allo-HCT 后 R+（移植前 IgG+）是弓形虫病（TD）最高危人群（潜伏激活为主，90% 发病于移植后 6 个月内）；核心策略为移植前血清学筛查 + R + 者 TMP-SMX 一级预防 + qPCR 抢先监测 + 感染 / 病分层治疗 + 二级预防，auto-HCT 与非移植患者仅高危 / 症状时启动筛查与干预，全程重视心脏 / 中枢等终末器官损伤ECIL。
一、核心定义与风险分层（ECIL 2022）
1. 关键定义
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术语 |
定义 |
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弓形虫感染（TI） |
血 qPCR 阳性 ± 发热，无器官受累证据 |
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弓形虫病（TD） |
临床 / 影像 / 病理证实器官受累（脑 / 心 / 肺 / 眼 / 胃肠等），伴 qPCR 阳性（确诊：病理 + qPCR；拟诊：临床 / 影像 + qPCR） |
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高危人群 |
allo-HCT R+（移植前 IgG+）、ATG 预处理、重度 GVHD、CD4 + 持续降低、TMP-SMX 预防缺失 / 依从性差；auto-HCT R+（尤其 T 细胞去除）、CAR-T 后、重度免疫抑制非移植患者ECIL |
2. 流行病学要点
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allo-HCT：发生率 0.38%–4.3%（R + 者约 5%），中位发病日 62 天，90%≤6 个月，死亡率高（尤其中枢 / 心脏受累）ECIL
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auto-HCT：罕见（0–1%），多为 R + 且未用 TMP-SMX 预防者ECIL
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非移植：极罕见，见于淋巴增殖性疾病、急性白血病、CAR-T 后重度免疫抑制者ECIL
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原发感染（R-）：成人极罕见，多为既往假阴性；儿童偶见，发病晚ECIL
二、移植前筛查与评估（核心前置步骤）
1. 受者筛查（AIIr）
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必做：弓形虫 IgG/IgM 血清学（评估潜伏感染风险）
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特殊处理：
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移植前 IgM 阳性（无论 IgG 滴度）：行血 qPCR；qPCR + 者先治疗至 2 次间隔 7 天 qPCR 阴性，再考虑移植（BIII）
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移植前 IgG 阴性：核对初诊时（化疗前）血清学，排除治疗后血清学转阴（假阴性）ECIL
2. 供者筛查（BIII）
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可选：IgG/IgM 血清学（评估移植物传播风险，R + 受者 D - 风险更高）
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供者 IgM 阳性：血 qPCR；qPCR + 者延迟供者至 2 次间隔 7 天 qPCR 阴性
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供者移植物 qPCR+：受者启动抢先治疗 + qPCR 监测ECIL
三、qPCR 监测与筛查（核心抢先策略）
1. 检测技术要求（AIIu）
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优先qPCR（定量，优于普通 PCR，减少假阳性），推荐rep529 靶点（优于 B1 基因），符合 MIQE 标准（含内参）
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样本：全血（首选）；疑似器官受累时加测 CSF、BAL、眼液、组织等ECIL
2. allo-HCT R + 者筛查方案（核心）
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时段 |
筛查频率 |
适用场景 |
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移植后至 engraftment |
每周 1 次 |
必做（AIIu） |
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engraftment 后 |
每周 1 次至 D100，每 2 周至 D180 |
无预防 / 预防依从差 / 吸收不良（AIIu）；TMP-SMX 规范预防（BIIu） |
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免疫抑制强化（GVHD 治疗） |
每周 1 次 |
按需延长监测ECIL |
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TI/TD 治疗中 |
每周 1 次 |
监测载量下降，评估疗效ECIL |
3. 其他人群筛查
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allo-HCT D+/R-、D-/R-：不推荐常规筛查（无分级）
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auto-HCT R+：不常规推荐（DII）；仅以下情况考虑 3 个月 qPCR 筛查（CIII）：
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无法用 TMP-SMX 预防
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ATG 预处理
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移植前曾患弓形虫病
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非移植患者：不常规筛查；仅症状 / 不明发热 + 重度免疫抑制时启动诊断性 qPCRECIL
四、预防策略（一级 / 二级，核心降低发病）
1. 一级预防（allo-HCT R + 者，AIIt/u）
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药物 |
方案 |
适用 / 备注 |
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TMP-SMX（首选） |
80/400mg qd 或 160/800mg tiw |
AIIt；engraftment 后启动（不早于中性粒细胞恢复，避免骨髓抑制）；至少 6 个月，GVHD/CD4 + 低时延长；与 PCP 预防同周期ECIL |
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替代方案（TMP-SMX 不耐受） |
1. 乙胺嘧啶 + 磺胺嘧啶 + 亚叶酸钙
2. 阿托伐醌 1500mg qd（CIII）
3. 氨苯砜 / 阿奇霉素 / 克林霉素（仅联合乙胺嘧啶 + 亚叶酸钙，单药无效）
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无统一分级；乙胺嘧啶需监测血象，亚叶酸钙拮抗骨髓毒性ECIL |
2. auto-HCT 预防（CIII）
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常规 PCP 预防（TMP-SMX 3–6 个月），同时覆盖弓形虫
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T 细胞去除 auto-HCT：延长至 3–6 个月
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无法用 TMP-SMX 者：参考 allo-HCT 替代方案ECIL
3. 非移植患者
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不常规一级预防；仅重度免疫抑制 + R + 且有暴露风险时个体化考虑ECIL
4. 二级预防（BIII）
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适用：TI/TD 治愈后，仍有持续危险因素（GVHD、免疫抑制、CD4 + 低）
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方案：基于既往预防 / 诱导治疗 + 耐受性选择（TMP-SMX 优先）
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时长：至免疫重建（CD4 + 恢复、GVHD 控制）ECIL
五、治疗策略（TI/TD 分层，核心精准干预）
1. 治疗启动指征
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血 qPCR 单次阳性：立即复测（间隔 24–48h）；复测仍阳性→启动抢先治疗（AIIu）
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复测阴性：临床决策继续 / 停药，但必须重启有效预防 + qPCR 监测（BIII）
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TD（器官受累）：无论 qPCR 结果，立即启动治疗（AIIu）ECIL
2. 诱导治疗方案（首选 / 替代，按耐受选择）
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方案 |
剂量 |
适用场景 |
备注 |
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TMP-SMX（首选，AIIt） |
TMP 10–15mg/kg/d + SMX 50–75mg/kg/d，分 2–4 次 |
TI / 轻中度 TD；预防失败时 |
可 IV / 口服；肾功能不全调整剂量 |
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乙胺嘧啶 + 磺胺嘧啶 + 亚叶酸钙（AIIt） |
乙胺嘧啶：负荷 200mg，继 50–75mg/d；磺胺嘧啶：1–1.5g q6h；亚叶酸钙 10–25mg/d |
中重度 TD（中枢 / 心脏）；TMP-SMX 不耐受 |
骨髓抑制风险高，亚叶酸钙必须用；磺胺嘧啶过敏禁用 |
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乙胺嘧啶 + 克林霉素 + 亚叶酸钙（AIIt） |
乙胺嘧啶同上；克林霉素 600mg q6h IV / 口服；亚叶酸钙同上 |
磺胺类过敏者；中枢 TD |
克林霉素可致伪膜性肠炎 |
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阿托伐醌（CIII） |
1500mg bid |
轻中度 TI/TD；不耐受上述方案 |
疗效弱于首选，仅用于替代 |
3. 治疗时长与疗效评估
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TI：至少至 2 次间隔 7 天血 qPCR 阴性（BIIu）
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TD：至少 6 周，且临床症状 / 影像改善 + 2 次间隔 7 天 qPCR 阴性（BIIu）
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器官受累（脑 / 心 / 肺）：疗程可延长至 8–12 周，必要时联合局部治疗（如眼内给药）ECIL
4. 特殊情况处理
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预防中出现 TI/TD：升级 TMP-SMX 剂量或换用乙胺嘧啶 + 磺胺嘧啶 / 克林霉素（BIII）
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中枢 TD：优先乙胺嘧啶 + 磺胺嘧啶 / 克林霉素，可联合地塞米松（减轻水肿，慎用，避免免疫抑制加重）
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器官危象（心内膜炎、呼吸衰竭）：激素冲击 + 抗弓形虫治疗 + 支持治疗，必要时器官支持ECIL
六、2022 ECIL-9 核心更新与亮点
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抢先治疗标准化：allo-HCT R + 者 qPCR 单次阳性必复测，复测阳性立即启动治疗，替代既往 “等待症状” 模式
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预防方案优化：明确 TMP-SMX 80/400mg qd/160/800mg tiw 为首选，否定低剂量 / 低频率方案（DIIu）
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auto-HCT 与非移植分层：区分常规与高危（ATG、T 细胞去除、CAR-T）人群，避免过度筛查与预防
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qPCR 技术规范：强制 qPCR+rep529 靶点 + MIQE 标准，提升检测准确性与定量监测价值
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移植前筛查强化：IgM 阳性者必须 qPCR，阳性者先治疗再移植，降低移植后激活风险ECIL
七、随访与患者管理
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治疗后监测：
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TI/TD 治愈后：每周 qPCR 至 2 次阴性，之后每 2–4 周至免疫重建
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二级预防期间：每 1–3 个月 qPCR + 临床评估
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器官随访：中枢 TD 复查头颅 MRI；心脏受累复查肌钙蛋白 / NT-proBNP + 超声心动图；肺部受累复查肺功能 + CT
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患者教育：避免生食 / 未煮熟肉类、猫粪接触；发热 / 头痛 / 视力模糊 / 呼吸困难立即就医；严格遵医嘱预防与治疗，不可自行停药ECIL
八、快速查阅与获取
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官方原文：ECIL 官网（ecil-leukaemia.com）→ 2022 ECIL-9 Guidelines → Toxoplasma gondii infection and disease
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核心速记：R + 筛查优先、TMP-SMX 预防打底、qPCR 抢先监测、TI/TD 分层治疗、二级预防防复发、全程器官保护
补充提示
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本指南为临床决策参考，需结合患者免疫状态、器官功能、药物耐受性与当地药敏个体化制定
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罕见耐药 / 重症病例建议转诊至感染 / 血液专科中心，优先参与临床试验