2023 HiHASC 共识指南：成人疑似噬血细胞性淋巴组织增生症（HLH）诊断与调查（核心解读）

一、指南基础信息

• 发布机构：英国 HiHASC 多学科协作组（风湿 / 血液 / 感染 / 重症 / 神经等），2023 年正式发布，聚焦 ** 成人（>16 岁）** 疑似 HLH
• 核心目标：降低成人 HLH 漏诊率、缩短诊断延迟、规范病因筛查与器官评估，改善预后（成人 HLH 1 年生存率仅约 56%）
• 适用人群：所有成人急性重症、常规治疗反应差、伴高炎症状态的疑似 HLH 患者
• 证据体系：基于系统文献回顾 + 多中心临床经验，形成实用共识推荐（非严格 GRADE 分级）
• 关键定义：将原发性 HLH（遗传缺陷）、继发性 HLH（感染 / 肿瘤 / 自身免疫 / 药物等）、巨噬细胞活化综合征（MAS）统一归为HLH范畴，避免术语混淆

二、核心三步诊断框架（强推荐，临床速记）

第一步：3F 快速筛查（低阈值启动，所有急性重症患者）

• 发热：体温≥38.5℃（降温 / 体外循环 / 解热药可掩盖，需警惕）
• 血细胞减少：累及≥2 系（Hb<90g/L、PLT<100×10⁹/L、中性粒细胞 < 1.0×10⁹/L，非骨髓原发衰竭）
• 铁蛋白：≥2000μg/L高度提示；≥10000μg/L成人 HLH 特异性显著升高；动态升高比单次绝对值更有意义

关键：3F 同时出现，HLH 可能性骤增；即使仅 2 项，也需进一步评估；铁蛋白正常但高度怀疑者，需动态复查

 

第二步：HScore 概率分层（快速评估，指导后续检查强度）

• 工具：成人 HLH 专用HScore（https://saintantoine.aphp.fr/hscore/），纳入 8 项指标（发热、脾大、血细胞减少、高甘油三酯 / 低纤维蛋白原、铁蛋白、sCD25、NK 细胞活性、噬血现象）
• 分层决策（强推荐）

  HScore	HLH 概率	推荐行动
  <90	极低	暂不启动 HLH 特异性治疗，密切监测 3F + 炎症指标
  90–169	低 - 中	完善基础检查 + 病因筛查，MDT 会诊
  ≥170	高	立即启动 HLH 确诊检查 + 病因溯源，可经验性启动 HLH 靶向治疗（如地塞米松 + 依托泊苷）

   

补充：CAR-T 相关 HLH 不适用 HScore，采用铁蛋白 > 10000μg/L + ≥2 项 3-4 级器官毒性 / 骨髓噬血的专属标准

 

第三步：并行三大核心调查（确诊 HLH + 找病因 + 评器官）

（一）HLH 确诊检查（强推荐，HScore≥90 启动）

（二）病因溯源调查（并行启动，强推荐）

1. 感染性病因（最常见，尤其 EBV/CMV/HIV/ 结核）
   • 必查：3 套血培养、EBV/CMV PCR + 血清学、HIV、乙肝 / 丙肝 / 戊肝、 parvovirus B19、呼吸道病毒 PCR（含 SARS-CoV-2）
   • 按需：结核（T-SPOT / 痰 / 骨髓抗酸 + PCR）、真菌（G/GM 试验、培养）、寄生虫（疟原虫 / 利什曼原虫，旅行史）、宏基因组测序（mNGS，疑难病例）
    
2. 肿瘤性病因（淋巴瘤最常见，尤其 T/NK 细胞淋巴瘤、血管内大 B 细胞淋巴瘤）
   • 必查：全身PET-CT（首选，延迟则用颈胸腹盆增强 CT）、骨髓穿刺 + 活检、LDH、β2 微球蛋白
   • 特殊：血管内大 B 细胞淋巴瘤→随机皮肤深活检（大腿 / 腹部 / 上臂，6-8mm）；淋巴瘤可疑者尽量先活检再用激素（避免掩盖病理）
    
3. 自身免疫 / 自身炎症性病因（MAS，如成人 Still 病、SLE、血管炎）
   • 必查：ANA、ENA、ANCA、类风湿因子、铁蛋白、sCD25、IL-18（有条件）
   • 提示：持续发热 + 关节痛 / 皮疹 + 肝酶↑+ 铁蛋白显著升高，优先考虑
    
4. 原发性 HLH（成人少见，多为晚发遗传缺陷）
   • 筛查人群：年轻成人（<35 岁）、反复 HLH、家族史、NK 细胞活性持续降低
   • 检查：CD107a 脱颗粒试验、穿孔素 / SH2D1A/XIAP 蛋白表达；异常者行HLH 相关基因检测（PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、RAB27A、LYST、SH2D1A、BIRC4 等）
    
5. 其他诱因：药物（如抗癫痫药、免疫检查点抑制剂）、CAR-T 细胞治疗、妊娠、移植后

（三）器官功能评估（强推荐，指导治疗强度与支持）

• 必查：肝肾功能、电解质、凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原、D - 二聚体）、心肌酶、心电图、胸片 / CT
• 按需：脑脊液检查（头痛 / 意识障碍 / 抽搐，排查 CNS-HLH）、超声心动图（心衰 / 心包积液）、肾功能替代治疗评估（少尿 / 肌酐↑）
• 关键：CNS-HLH 预后极差，任何神经症状均需立即腰穿 + 头颅 MRI

三、原发性 vs 继发性 HLH 鉴别（核心要点）

四、特殊人群与陷阱（强推荐，避免误诊）

1. 免疫抑制患者（移植后 / 化疗 / HIV）：发热可不典型，铁蛋白升高可被掩盖，需更低阈值筛查
2. 老年患者：症状隐匿，多伴基础病，易误诊为脓毒症 / 多器官衰竭，需动态监测 3F
3. 激素使用后：可掩盖发热、淋巴结肿大、病理改变，尽量先活检再激素；若已用激素，需多次 / 多部位活检
4. 噬血现象阴性：不能排除 HLH（早期 / 取材不足 / 激素干预均可阴性），需结合临床 + 指标综合判断
5. CAR-T 相关 HLH：HScore 不可靠，按铁蛋白 > 10000μg/L + ≥2 项 3-4 级器官毒性 / 骨髓噬血诊断，优先排查感染诱因

五、临床决策速记（床旁快速应用）

1. 启动筛查：急性重症、常规治疗无效→查 3F（发热 + 血细胞减少 + 铁蛋白）
2. 分层评估：3F 阳性→算 HScore；≥170→立即启动确诊 + 病因 + 器官检查，可经验性治疗
3. 确诊核心：骨髓噬血（非必需）+ 铁蛋白↑+ 高甘油三酯 / 低纤维蛋白原 + sCD25↑（有条件）
4. 病因优先：成人先查感染（EBV/CMV/ 结核）+ 肿瘤（PET-CT + 骨髓）+ 自身免疫；年轻 / 反复者查原发性 HLH
5. MDT 必做：血液 + 感染 + 风湿 + 重症 + 影像 + 病理，全程协作

六、与其他指南对比（HiHASC 2023 vs HLH-2004 vs EULAR/ACR 2023）

七、关键更新与临床价值

1. 3F mnemonic：简化成人 HLH 早期识别，降低漏诊
2. HScore 分层：量化概率，避免盲目检查与治疗
3. 病因并行筛查：成人 HLH 病因决定预后，同步排查感染 / 肿瘤 / 自身免疫 / 遗传
4. 特殊人群标准：CAR-T / 免疫抑制 / 老年患者的专属诊断提示
5. MDT 强制推荐：打破专科壁垒，提升诊疗效率