2016 ICAR:RS 过敏和鼻科学国际共识声明：鼻窦炎（核心解读）
核心结论：2016 ICAR:RS（International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis）是全球首个覆盖全类型鼻窦炎（急性 / 慢性伴 / 不伴息肉 / 复发急性 / 儿童）的循证共识，明确鼻窦炎为炎症性疾病（非单纯感染），规范诊断分层、药物阶梯治疗、内镜手术指征与围术期管理，强调过敏 / 免疫 / 生物膜等多因素干预，同时指出多数推荐证据等级偏低，需个体化决策。
一、共识基础信息
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发布机构：国际过敏与鼻科学论坛（IFAR），2016 年 2 月发表于 International Forum of Allergy & Rhinology（Volume 6, Issue S1）
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核心作者：Richard R. Orlandi 等全球 76 位鼻科学专家
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覆盖范围：144 个主题，含定义、诊断、病理、药物 / 手术治疗、儿童 / 特殊人群管理、并发症防治
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证据体系：循证评价与推荐（EBRRs）+ 循证综述（EBR），采用 Rudmik-Smith 方法学，证据分级 + 结构化推荐
二、核心定义与诊断标准（共识强推荐）
1. 疾病分型与病程定义
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疾病类型 |
核心定义 |
关键特征 |
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急性鼻窦炎（ARS） |
症状持续≤4 周，急性起病 |
鼻塞 / 流涕 + 面部疼痛 / 压迫感 / 嗅觉减退；病毒 / 细菌感染 |
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复发急性鼻窦炎（RARS） |
1 年内≥4 次 ARS 发作，每次≥10 天，间歇期无症状 |
需排除 CRS 急性加重 |
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慢性鼻窦炎（CRS） |
症状持续≥12 周，无完全缓解 |
分 CRSwNP（伴鼻息肉）、CRSsNP（不伴鼻息肉） |
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CRS 急性加重（AECRS） |
CRS 基础上症状突然加重，持续 < 4 周 |
需与新发 ARS 鉴别 |
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儿童鼻窦炎 |
参照成人，病程 / 症状阈值略有调整，更强调过敏与腺样体因素 |
12 周以上为慢性，反复发作者需评估免疫 / 过敏 |
2. 诊断流程（阶梯式，避免过度检查）
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临床诊断（首选）：症状 + 鼻内镜 / 前鼻镜（中鼻道脓性分泌物 / 黏膜水肿 / 息肉），无需常规 CT
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ARS：典型症状 + 内镜阳性即可确诊；细菌 ARS：症状≥10 天无改善 / 先好转后加重 / 高热（≥39℃）+ 脓性涕（3 天内）
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CRS：症状≥12 周 + 内镜 / CT 阳性（鼻窦黏膜增厚 / 液平 / 息肉）
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影像学检查（指征）
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必查：CRS 术前评估、怀疑眶 / 颅内并发症、难治性病例
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首选：鼻窦 CT（冠状位 + 轴位）；MRI 仅用于怀疑肿瘤 / 真菌球 / 颅内侵犯
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辅助检查（按需）
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过敏测试：AR 合并 RS、CRSwNP、难治性 CRS（证据等级 D，可选）
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免疫功能检测：反复 RARS / 难治性 CRS（可选）
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细菌培养：AECRS / 难治性病例，指导抗生素选择
三、病理生理核心观点（共识突破）
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炎症主导，感染为辅：CRS 是多因素炎症（过敏、免疫、生物膜、骨炎、纤毛功能障碍），而非单纯慢性感染；抗生素仅用于细菌急性加重，不用于慢性期维持
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过敏与 RS 关联：AR 是 ARS 危险因素（证据 C），与 CRSsNP 关联弱（证据 D）；CRSwNP 与过敏关联不明确，需个体化评估
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生物膜 / 骨炎：CRS 重要病理机制，但临床检测与靶向治疗证据不足
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免疫异常：CRSwNP 多为 Th2 型炎症（嗜酸性粒细胞浸润），CRSsNP 多为 Th1/Th17 型（中性粒细胞浸润），指导靶向治疗
四、药物治疗（阶梯式，循证推荐）
1. 急性鼻窦炎（ARS）
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治疗方案 |
适用人群 |
推荐等级 |
核心要点 |
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鼻腔盐水冲洗 |
所有 ARS |
强推荐 |
等渗 / 高渗，每日 2–4 次，改善纤毛功能 |
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鼻用糖皮质激素（INCS） |
所有 ARS（尤其合并 AR） |
强推荐 |
常规剂量，疗程 2–4 周；缩短病程，减少复发 |
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抗生素 |
细菌 ARS（≥10 天无改善 / 加重 / 高热） |
强推荐 |
首选阿莫西林 - 克拉维酸（成人 / 儿童）；疗程 5–7 天（成人）、10–14 天（儿童）；避免常规预防性使用 |
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减充血剂 |
严重鼻塞 |
弱推荐 |
口服 / 鼻用，≤3 天，避免药物性鼻炎 |
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抗组胺药 |
合并 AR |
弱推荐 |
第二代非镇静抗组胺药，不单独用于非过敏 ARS |
2. 慢性鼻窦炎（CRS）
（1）CRSsNP（不伴鼻息肉）
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一线：INCS（首选） + 盐水冲洗；疗程≥12 周，按需减量维持
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二线：短期口服糖皮质激素（难治性）、抗生素（仅 AECRS，按培养选药）、白三烯受体拮抗剂（LTRA，合并哮喘 / AR）
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禁忌：长期口服激素、长期抗生素维持
（2）CRSwNP（伴鼻息肉）
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一线：INCS（高剂量） + 盐水冲洗；疗程≥12 周，息肉缩小后减量
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二线：短期口服糖皮质激素（0.5–1mg/kg/d，1–2 周）、LTRA（合并哮喘 / AR）、生物制剂（抗 IgE / 抗 IL-5，难治性病例，证据 B）
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术前：INCS / 口服激素（改善手术视野，减少出血，证据 B）
3. 复发急性鼻窦炎（RARS）
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核心：控制诱因（过敏、腺样体肥大、免疫缺陷）+ 规范 ARS 治疗
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预防：INCS 维持、盐水冲洗、过敏免疫治疗（AIT，合并 AR 者）
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抗生素：仅用于细菌发作，避免预防性使用
4. 儿童鼻窦炎
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优先：盐水冲洗 + INCS；抗生素严格限于细菌 ARS
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腺样体切除：反复 RARS/CRS 合并腺样体肥大（证据 B）
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避免：长期口服激素、减充血剂（<3 岁慎用）
五、手术治疗（内镜鼻窦手术 ESS，指征与策略）
1. 手术指征（强推荐）
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CRS：药物治疗≥12 周无效（CRSwNP/CRSsNP）
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并发症：眶内 / 颅内并发症（紧急手术）
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解剖异常：鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、Haller 气房等导致鼻窦引流障碍
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特殊类型：真菌球、牙源性上颌窦炎、鼻窦肿瘤
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儿童：腺样体切除无效的 CRS/RARS，ESS 谨慎（保留黏膜与骨结构）
2. 手术策略（循证推荐）
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术式 / 策略 |
适用人群 |
推荐要点 |
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标准 ESS |
中重度 CRS、复发病例 |
开放病变鼻窦，保留正常黏膜，中鼻甲个体化处理（保留为主，证据 C） |
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保守 ESS / 球囊扩张 |
轻度 CRS、局限性病变 |
短期疗效与标准 ESS 相当，创伤小（证据 C）；长期复发率待验证 |
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鼻中隔成形术 |
合并鼻中隔偏曲 |
改善通气与药物递送，证据 D，按需联合 |
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图像导航（IGS） |
revision ESS、解剖复杂、眶 / 颅底高危病例 |
证据 D，可选，不常规推荐 |
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术后处理 |
所有 ESS 患者 |
盐水冲洗 + INCS（≥12 周）、定期内镜清理（证据 B）；避免常规抗生素 |
3. 术后管理（核心，降低复发）
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术后 1–2 周：内镜清理血痂 / 分泌物，避免粘连
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药物：INCS（高剂量→维持剂量）+ 盐水冲洗，疗程≥12 周
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随访：术后 1、3、6、12 个月，评估黏膜愈合与复发
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诱因控制：过敏、哮喘、免疫缺陷等同步治疗
六、特殊人群与并发症管理
1. 过敏合并 RS
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AIT：AR 合并 RARS/CRS（证据 C，可选），减少发作频率与药物依赖
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LTRA：合并哮喘 / AR 的 CRS（证据 B，可选）
2. 并发症防治
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眶内并发症（眶隔前蜂窝织炎→眶脓肿）：紧急 CT + 静脉抗生素 + 眼科会诊，脓肿形成立即引流 + ESS
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颅内并发症（脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓）：多学科协作，紧急抗感染 + 手术引流
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出血：ESS 术中双极电凝 / 低温等离子止血；术后避免剧烈活动，出血时紧急处理
七、共识争议与证据缺口（重要提示）
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证据等级偏低：多数推荐为 C/D 级，尤其 CRS 病理机制、生物制剂、手术长期疗效等
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CRS 分型不足：仅分 CRSwNP/CRSsNP，未涵盖嗜酸性粒细胞型、中性粒细胞型等精准亚型
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抗生素使用：细菌 ARS 的抗生素疗程、CRS 抗生素指征仍存争议
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儿童 ESS：手术时机、范围与长期预后证据不足
八、临床决策速记（床旁快速应用）
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诊断：症状 + 内镜→CT（术前 / 并发症）→过敏 / 免疫（难治性）
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药物：ARS→盐水 + INCS± 抗生素（细菌）；CRS→INCS 阶梯 + 冲洗，激素 / 生物制剂（难治性）
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手术：药物无效 / 并发症 / 解剖异常→ESS，术后 INCS + 冲洗≥12 周
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核心原则：炎症优先，感染为辅；阶梯治疗，个体化决策；诱因控制（过敏 / 免疫 / 解剖）贯穿全程
九、与国内指南协同
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与 2012/2018 中国慢性鼻窦炎诊疗指南一致：强调 INCS 一线地位、ESS 指征、术后管理
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差异：ICAR:RS 更强调过敏与免疫评估、生物制剂应用、保守手术 / 球囊扩张的可选性，国内指南更侧重标准 ESS与抗生素规范