2016 马来西亚临床实践指南（CPG）：青少年与成人鼻窦炎管理（核心要点 + 分级推荐）

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一、定义与分类（CPG 核心界定）

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二、诊断原则（Grade B/C，专家共识为主）

1. 临床诊断优先：青少年 / 成人 ARS/ABRS 以症状 + 体征（脓性鼻分泌物、中鼻道脓涕、面部压痛）为主，不常规行影像学检查（避免过度 CT）。
2. 影像学指征（仅用于以下情况）：
   • 疑似眶内 / 颅内并发症（眼球突出、视力下降、剧烈头痛、意识改变）；
   • 复发性 / 慢性鼻窦炎药物治疗无效，拟手术前评估；
   • 免疫缺陷、囊性纤维化等特殊人群。
   • 首选鼻窦 CT（冠状位 + 轴位），评估窦口 - 鼻道复合体（OMC）阻塞、黏膜增厚、积液 / 积脓。
    
3. 鼻内镜检查：门诊首选，直视中鼻道、嗅裂，判断脓涕来源、鼻息肉、解剖异常（鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲）。
4. 病原学检查：ABRS 不常规做细菌培养；仅用于重症 / 并发症、免疫低下、抗生素治疗失败者，行鼻内镜下中鼻道分泌物培养（避免前鼻孔拭子假阳性）。

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三、急性鼻窦炎（ARS/ABRS）管理（Grade A/B）

（一）基础支持治疗（所有 ARS 必选，Grade A）

• 鼻腔冲洗：生理盐水 / 高渗盐水（2%-3%）每日 2-3 次，清除分泌物、减轻黏膜水肿；青少年可选用喷雾 / 冲洗器，成人可用脉冲冲洗。
• 鼻用糖皮质激素（INCS）：糠酸莫米松、氟替卡松、布地奈德等，每日 1-2 次，疗程≥2 周；ABRS 联合抗生素使用，加速症状缓解。
• 解热镇痛：对乙酰氨基酚 / 布洛芬，缓解发热、面部疼痛；避免阿司匹林（青少年警惕 Reye 综合征）。
• 减充血剂：短期（≤3 天）鼻用减充血剂（羟甲唑啉、赛洛唑啉），改善窦口引流；禁用口服减充血剂（高血压 / 心血管风险），避免长期使用导致药物性鼻炎。
• 黏液促排剂：桉柠蒎、氨溴索等，辅助稀化分泌物，疗程 1-2 周（Grade C）。

（二）急性细菌性鼻窦炎（ABRS）抗生素治疗（核心分层，Grade A）

1. 启动指征（严格把握，避免滥用）

• 症状持续 **≥10 天 ** 无改善；
• 严重症状（高热≥39℃、面部剧痛、脓性鼻分泌物）≥3 天；
• 先好转后双相加重（症状缓解 3-5 天后再次恶化）。

2. 抗生素选择与疗程（按耐药风险分层）

3. 关键原则

• 不推荐：大环内酯类（阿奇霉素）单药（耐药率高）、复方新诺明（耐药率高）；
• 疗程：轻症 5-7 天，重症 / 高危 7-10 天，避免过长疗程导致耐药；
• 疗效评估：48-72 小时评估，无改善者更换抗生素 + 完善病原学 / 影像学检查。

（三）并发症管理（Grade A）

• 眶内并发症（眶周蜂窝织炎、眶内脓肿）：立即静脉抗生素（头孢曲松 + 甲硝唑）+ 眼科 / 耳鼻喉科会诊，脓肿者切开引流；
• 颅内并发症（脑膜炎、脑脓肿、硬膜下积脓）：神经科 + 耳鼻喉科协作，静脉广谱抗生素 + 手术引流；
• 骨炎 / 骨髓炎：长疗程静脉抗生素 + 手术清创。

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四、慢性鼻窦炎（CRS）管理（Grade B/C，专家共识）

（一）CRSsNP（不伴鼻息肉）

1. 基础治疗（≥12 周，Grade B）
   • INCS：每日 2 次，疗程≥12 周；
   • 鼻腔冲洗：每日 2 次，长期坚持；
   • 黏液促排剂 + 短期鼻用减充血剂（≤3 天）。
    
2. 抗生素治疗（仅用于急性加重期，Grade B）
   • 急性加重：同 ABRS 高危方案，疗程 7-14 天；
   • 长期低剂量大环内酯类（阿奇霉素 250mg qd / 克拉霉素 250mg bid）：仅用于INCS 治疗≥12 周无效、无鼻息肉、中性粒细胞性炎症者，疗程 8-12 周（Grade C）。
    
3. 手术治疗（ESS，Grade B）
   • 指征：药物治疗≥12 周无效；复发性急性鼻窦炎；解剖异常（OMC 阻塞、鼻中隔偏曲）；伴眶 / 颅内并发症风险。
   • 目标：开放 OMC、纠正解剖异常、保留黏膜功能，术后继续 INCS + 鼻腔冲洗≥3-6 个月。
    

（二）CRSwNP（伴鼻息肉）

1. 基础治疗（≥12 周，Grade B）
   • INCS：高剂量（如糠酸莫米松 2 喷 / 鼻孔 bid），疗程≥12 周；息肉较大者可短期（2 周）口服糖皮质激素（泼尼松 0.5-1mg/kg/ 天，晨起顿服，逐渐减量）；
   • 鼻腔冲洗 + 黏液促排剂；
   • 合并过敏者：口服抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）+ 白三烯调节剂（孟鲁司特）（Grade C）。
    
2. 生物制剂（Grade C，专家意见）
   • 仅用于重度 CRSwNP（INCS + 口服激素无效、反复手术复发）：抗 IL-5（美泊利单抗）、抗 IL-4Rα（度普利尤单抗），需严格评估适应症与费用。
    
3. 手术治疗（ESS，Grade B）
   • 指征：药物治疗无效；息肉阻塞窦口 / 鼻腔；伴嗅觉丧失、睡眠呼吸暂停；反复急性加重。
   • 术后：INCS 高剂量维持≥6 个月，定期鼻内镜随访，避免复发。
    

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五、特殊人群管理（Grade C，专家共识）

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六、预防与长期管理（Grade B）

1. 基础预防：勤洗手、避免感冒、戒烟（含二手烟）、控制室内湿度（50%-60%）；
2. 复发性急性鼻窦炎：评估解剖异常（鼻中隔偏曲、中鼻甲气化）、免疫功能、过敏状态；必要时行 ESS + 术后长期 INCS；
3. CRS 长期随访：术后 1、3、6、12 个月鼻内镜复查；INCS 逐渐减量至维持剂量；避免诱因（干燥、粉尘、过敏原）；
4. 患者教育：正确使用鼻喷激素（头前倾、朝向鼻腔外侧壁）、鼻腔冲洗方法，避免自行长期用减充血剂 / 抗生素。

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七、证据等级说明

• Grade A：高证据（RCT / 系统评价，如 ABRS 抗生素分层、INCS 基础治疗）；
• Grade B：中等证据（队列研究 / 病例对照，如 CRS 手术指征、长期 INCS 疗效）；
• Grade C：低证据（病例系列 / 专家共识，如生物制剂、特殊人群管理）。