2017 JSA 过敏性鼻炎指南（日本变态反应学会）核心解读

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一、指南基础信息

• 发布时间：2017 年 2 月（在线发表），Allergology International
• 核心定位：日本临床一线 AR 诊疗的权威循证指南，覆盖成人 + 儿童 + 孕妇，含 QOL 评估与成本效益分析
• 核心目标：控制症状、改善生活质量、预防哮喘等并发症、减少药物滥用与医疗成本
• 关键更新：强化 AIT 的一线地位、细化阶梯用药、新增儿童 / 孕妇用药规范、完善手术指征与围术期管理

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二、定义与分类（沿用经典，新增 severity 分层）

1. 定义

2. 分类（按病程 + 严重程度）

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三、诊断流程（临床 + 实验室，分层确诊）

1. 临床诊断（必备）

• 典型症状（≥2 项：喷嚏 / 鼻痒 / 清水涕 / 鼻塞）+ 鼻黏膜苍白水肿 + 清水样分泌物
• 排除：普通感冒、血管运动性鼻炎、感染性鼻炎、药物性鼻炎、鼻息肉等

2. 确诊检查（金标准）

1. 变应原检测（二选一即可确诊）
   • 皮肤点刺试验（SPT）：快速、价廉，首选；阳性标准：风团≥组胺对照 1/2
   • 血清特异性 IgE（sIgE）：适合 SPT 禁忌者（如严重皮炎、服用抗组胺药）
    
2. 辅助检查（鉴别 / 评估）
   • 鼻分泌物涂片：嗜酸粒细胞↑（支持 AR，非确诊）
   • 鼻内镜 / 鼻窦 CT：排查鼻息肉、鼻窦炎、腺样体肥大（儿童）
   • 肺功能 / 呼出气 NO：评估哮喘共病（AR 与哮喘同属 “同一气道，同一疾病”）
    

3. 诊断步骤（临床实操）

1. 症状 + 体征→临床疑诊
2. SPT/sIgE→确诊 + 明确变应原（尘螨 / 花粉 / 宠物皮屑等）
3. 评估严重程度 + 共病（哮喘 / 鼻窦炎 / 中耳炎）→制定治疗方案

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四、阶梯治疗方案（核心：环境控制为基础，药物 / AIT 为核心）

1. 基础治疗（所有患者必备）

• 环境控制：规避变应原（尘螨：床品高温清洗 / 除螨；花粉：关窗 / 戴口罩；宠物：隔离 / 禁入卧室）
• 患者教育：疾病认知、用药规范、症状监测、共病防控

2. 药物阶梯治疗（按严重程度，循证推荐）

3. 核心药物要点（儿童 / 孕妇专属）

（1）第二代口服抗组胺药（OA）

• 代表：氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定
• 儿童：按年龄 / 体重给药，安全性高；不推荐第一代（嗜睡 / 口干 / 尿潴留）
• 孕妇：氯雷他定、西替利嗪为 B 类（相对安全），避免孕期新增用药

（2）鼻用糖皮质激素（INCS）

• 代表：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、倍氯米松
• 儿童：最小有效剂量，长期用监测生长发育；糠酸莫米松 / 氟替卡松安全性更高
• 孕妇：布地奈德（B 类）为首选，避免高剂量 / 长期使用

（3）鼻用抗组胺药（NAH）

• 代表：氮卓斯汀、左卡巴斯汀
• 优势：起效快、局部浓度高、全身反应小；适合快速缓解症状
• 儿童 / 孕妇：安全性良好，可与 INCS 联用

（4）白三烯受体拮抗剂（LTRA）

• 代表：孟鲁司特钠
• 适用：AR 伴哮喘 / 咳嗽 / 鼻后滴漏；中 - 重度 AR 联合用药
• 儿童：按年龄给药，依从性好；孕妇：相对安全，慎用

（5）减充血剂（鼻用 / 口服）

• 代表：羟甲唑啉（鼻用）、伪麻黄碱（口服）
• 关键：连续使用≤7d，避免药物性鼻炎；婴幼儿 / 高血压 / 甲亢 / 前列腺增生者慎用
• 不推荐单药治疗 AR，仅用于严重鼻塞短期缓解

4. 特异性免疫治疗（AIT，脱敏治疗，核心更新）

（1）核心地位

• 唯一对因治疗，可改变疾病自然进程，预防 AR 进展为哮喘，减少药物依赖
• 推荐：中 - 重度持续性 AR（尤其尘螨 / 花粉过敏）、药物治疗效果不佳 / 不耐受者

（2）治疗方式

• 皮下免疫治疗（SCIT）：经典，疗效确切，疗程 3-5 年；适合≥5 岁儿童 / 成人
• 舌下免疫治疗（SLIT）：便捷、安全性高，适合儿童 / 成人；疗程 3-5 年
• 禁忌：严重哮喘未控制、自身免疫病、恶性肿瘤、妊娠（孕期不启动，可维持）

（3）疗效与监测

• 起效：SCIT 3-6 个月，SLIT 6-12 个月
• 监测：症状评分、药物用量、肺功能、变应原 sIgE/IgG4
• 停药：疗程满 3-5 年，症状控制良好，可逐渐停药；复发可重启

5. 手术治疗（严格指征，非首选）

（1）适应证

• 结构性异常：鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大（药物治疗无效）
• 并发症：鼻息肉、慢性鼻窦炎、腺样体肥大（儿童）
• 难治性 AR：药物 + AIT 均无效，严重影响生活质量

（2）术式与要点

• 下鼻甲射频消融 / 等离子消融：微创，改善鼻塞，保留黏膜功能
• 鼻中隔矫正术：纠正偏曲，改善通气
• 围术期：术前控制 AR 症状，术后继续药物 / AIT，避免复发

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五、特殊人群管理（儿童 / 孕妇 / 老年）

1. 儿童 AR（核心：早诊早治，预防哮喘）

• 筛查：有特应性体质（湿疹 / 食物过敏）、家族过敏史、反复鼻炎者，尽早 SPT/sIgE
• 治疗：INCS 为一线，OA/NAH 按需；AIT（SLIT/SCIT）≥5 岁可启动
• 监测：生长发育、听力（中耳炎）、肺功能（哮喘）

2. 孕妇 AR（核心：安全优先，分级用药）

• 基础：环境控制 + 生理盐水洗鼻（首选）
• 药物：B 类优先（氯雷他定、西替利嗪、布地奈德 INCS）；避免口服激素、减充血剂（长期）
• AIT：孕期不启动，既往治疗者可维持（需评估获益 > 风险）

3. 老年 AR（核心：兼顾共病，避免药物相互作用）

• 慎用：口服减充血剂（高血压 / 冠心病）、第一代抗组胺药（嗜睡 / 跌倒）
• 首选：INCS、第二代 OA、NAH；AIT 需评估全身状况

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六、并发症防控与随访

1. 常见并发症

• 上气道：鼻窦炎、中耳炎、鼻息肉、腺样体肥大（儿童）
• 下气道：哮喘（核心共病，AR 患者哮喘风险↑3-5 倍）
• 其他：睡眠呼吸暂停、注意力缺陷、学习障碍

2. 随访计划

• 初始治疗：2-4 周随访，评估症状 + 调整方案
• 稳定期：每 3-6 个月随访，监测共病 + 药物依从性
• AIT：每 1-3 个月随访，评估疗效 + 不良反应
• 儿童：每 6 个月评估生长发育 + 听力 + 肺功能

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七、临床实操速记（核心要点）

1. 诊断：症状 + 体征 + SPT/sIgE，排除其他鼻炎
2. 治疗：环境控制为基础，INCS 为药物一线，AIT 为对因核心
3. 阶梯：轻度→OA/NAH；中 - 重度→INCS±NAH±LTRA；难治性→升级 + 短期激素
4. 特殊人群：儿童 INCS+AIT（≥5 岁）；孕妇 B 类药物 + 生理盐水；老年慎用减充血剂
5. 随访：早随访、勤监测、防共病、长管理