2016 ARIA 指南：过敏性鼻炎（AR）及其对哮喘的影响（核心解读）

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一、核心定义与分类（2016 版延续 + 优化）

（一）AR 核心定义

（二）AR 分类（按发作模式 + 严重度，临床实用）

（三）关键关联：AR 与哮喘的 “同一气道”

• AR 是哮喘的独立危险因素，中 - 重度 AR 未控制可显著增加哮喘急性发作、住院风险；
• 控制 AR 可减少哮喘药物用量、改善肺功能、降低哮喘发作频率；
• 治疗原则：上气道（AR）与下气道（哮喘）同步管理，避免单一治疗。

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二、诊断流程（病史 + 体征 + 过敏原检测，分层确诊）

（一）临床初筛（必备）

1. 病史：症状发作模式（季节 / 常年 / 职业）、诱因（花粉 / 尘螨 / 宠物）、家族过敏史、合并哮喘 / 湿疹 / 结膜炎；
2. 体征：鼻黏膜苍白水肿、清水样涕，眼结膜充血水肿（过敏性鼻结膜炎）；
3. 排除警示征：单侧症状、血涕、面部疼痛、嗅觉丧失（警惕结构异常 / 肿瘤 / 鼻窦炎）。

（二）确诊检测（金标准组合）

1. 皮肤点刺试验（SPT）：首选，高阴性预测值，快速（15-20min），检测常见吸入性过敏原；
2. 血清特异性 IgE（sIgE）：SPT 禁忌（严重皮炎、抗组胺药干扰、无法配合）时替代，与 SPT 互补；
3. 鼻激发试验（NPT）：职业性 AR / 疑似 AR 但 SPT/sIgE 阴性者，金标准但有创，仅专科开展；
4. 鼻分泌物细胞学：嗜酸粒细胞升高支持 AR，中性粒细胞升高提示感染（鉴别 NAR）。

（三）诊断路径（ARIA 推荐）

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三、治疗原则与阶梯方案（2016 版核心更新，GRADE 推荐）

（一）总体原则

• 阶梯式治疗：按症状严重度 / 持续时间升级 / 降级，避免过度 / 不足治疗；
• 局部用药优先：鼻用激素（INCS）、鼻用抗组胺（INAH）优于全身用药；
• 环境控制：过敏原回避（AR 基础治疗）；
• AIT：AR 的病因治疗，适用于药物控制不佳者；
• 协同管理：AR + 哮喘同步治疗，LTRA 可同时改善两者。

（二）AR 阶梯药物治疗（核心推荐，2016 版更新联合用药）

• 鼻用糖皮质激素（INCS）：氟替卡松、莫米松、布地奈德等，中重度 AR 首选，局部副作用（鼻干、鼻出血）轻，避免喷向鼻中隔；
• 鼻用抗组胺（INAH）：氮卓斯汀、奥洛他定，按需快速缓解，优于口服抗组胺；
• 口服第二代抗组胺（OAH）：氯雷他定、西替利嗪、非索非那定，无镇静，适用于合并眼痒 / 全身症状者；
• 白三烯受体拮抗剂（LTRA）：孟鲁司特，辅助治疗，AR + 哮喘协同获益；
• 鼻用减充血剂：羟甲唑啉，仅短期（≤5 天） 用于严重鼻塞，避免反跳性鼻炎；
• 鼻用抗胆碱能药：异丙托溴铵，对症止涕，适用于大量清水涕者。

（三）过敏原免疫治疗（AIT，2016 版更新适应证与类型）

1. 核心定位：AR 唯一病因治疗，可缓解症状、减少药物用量、预防哮喘发生 / 进展、改善生活质量；
2. 适应证（2016 版明确）
   • 中 - 重度持续性 AR，药物控制不佳；
   • 不愿长期药物治疗；
   • 合并哮喘 / 鼻息肉；
   • 职业性 AR（明确过敏原）；
    
3. 类型（2016 版推荐）
   • 皮下免疫治疗（SCIT）：经典，疗效确切，需门诊注射，起始期递增剂量，维持期每 4-8 周 1 次，疗程 3-5 年；
   • 舌下免疫治疗（SLIT）：居家使用，依从性高，安全性好，疗效与 SCIT 相当，适用于儿童 / 成人；
    
4. 禁忌证：严重哮喘未控制、自身免疫病、恶性肿瘤、妊娠（起始期禁用，维持期可续用）；
5. 2016 版更新：AIT 可作为中 - 重度 AR 的二线治疗（药物无效后），而非仅难治性 AR 的补救措施。

（四）鼻炎 - 哮喘协同管理（2016 版核心强调）

1. 所有 AR 患者均应筛查哮喘（肺功能 + 症状评估），所有哮喘患者均应评估 AR；
2. AR 控制目标：症状消失 / 轻微，不影响睡眠 / 日常，药物用量最小化；
3. 哮喘控制目标：按 GINA 方案，避免 β 受体阻滞剂（加重哮喘 / AR）；
4. 联合用药：LTRA 可同时改善 AR 与哮喘，INCS+INAH 控制 AR 可显著减少哮喘急性发作。

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四、特殊人群管理（2016 版个体化推荐）

（一）儿童

• INCS：首选低剂量、高安全性制剂（莫米松、氟替卡松），长期用监测生长；
• OAH：第二代（氯雷他定、西替利嗪），避免第一代（镇静）；
• AIT：SCIT≥5 岁，SLIT≥3 岁，需家长监督。

（二）孕妇 / 哺乳期

• 优先环境控制 + INCS（布地奈德、莫米松，B 类）；
• OAH：氯雷他定、西替利嗪（B 类），避免第一代；
• AIT：起始期禁用，维持期可续用（获益＞风险）。

（三）老年人

• 优先 INCS，避免第一代抗组胺（镇静、尿潴留、认知障碍）；
• 鼻用减充血剂慎用（高血压 / 青光眼）。

（四）职业人群

• 优先 workplace 防护（口罩、通风），药物按需使用，AIT 适用于明确过敏原者。

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五、疗效评估与随访（ARIA 推荐）

（一）评估指标

• 主观：症状评分（VAS、RCAT）、生活质量（RQLQ）；
• 客观：鼻内镜（黏膜水肿 / 分泌物）、肺功能（合并哮喘者）、药物用量；
• 合并症：哮喘控制、鼻窦炎发作频率。

（二）随访计划

• 初始治疗：每 2-4 周评估，调整药物剂量；
• 稳定期：每 3-6 个月随访，症状控制≥3 个月可逐步降级；
• AIT：起始期每 1-2 周随访，维持期每 3-6 个月随访，疗程 3-5 年；
• 长期：每年评估，预防复发与哮喘进展。

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六、核心速记（临床快速决策）

1. 分型：间歇性 / 持续性 + 轻度 / 中 - 重度，SPT/sIgE 确诊 AR；
2. 阶梯：轻度按需 INAH/OAH → 中重度规律 INCS → 单药不佳 INCS+INAH 联合 → 难治性 AIT；
3. 协同：AR + 哮喘同步管理，LTRA 双重获益；
4. 关键：局部用药优先，AIT 为病因治疗，环境控制为基础。