2017 BSACI 指南：过敏性和非过敏性鼻炎的诊断和管理（修订版）

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一、定义与分类（BSACI 核心框架）

（一）鼻炎核心定义

（二）AR 分类（按发作模式 + 严重度）

（三）NAR 核心亚型（BSACI 重点）

1. 嗜酸粒细胞性 NAR（NARES）：鼻分泌物嗜酸粒细胞≥2%，无 IgE 介导证据，对鼻用激素敏感；
2. 神经源性 NAR（特发性 / 血管运动性）：无嗜酸粒细胞升高，由温度 / 气味 / 情绪等触发，抗胆碱能 / 鼻用抗组胺有效；
3. 感染性 NAR：病毒（急性）/ 细菌 / 真菌（慢性），伴脓涕 / 发热 / 局部压痛；
4. 职业性 NAR： workplace 刺激物（如粉尘、化学物）触发，脱离后缓解；
5. 药物性 NAR：长期鼻用减充血剂（反跳性鼻塞）、阿司匹林 / NSAIDs（NSAIDs-exacerbated respiratory disease, NERD）；
6. 激素性 / 全身性疾病相关：妊娠、甲状腺功能异常、肉芽肿性多血管炎等。

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二、诊断流程（BSACI 推荐，先临床后检查）

（一）AR 诊断（病史 + 体征 + 过敏原检测）

1. 病史采集（关键）
   • 症状：鼻痒、喷嚏、清水涕、鼻塞，季节性（花粉）/ 常年性（尘螨 / 宠物）/ 职业性发作；
   • 诱因：接触花粉、尘螨、宠物、霉菌后加重，假期 / 脱离环境后缓解；
   • 合并症：哮喘、湿疹、过敏性结膜炎、鼻窦炎、鼻息肉；
   • 家族史：过敏性疾病家族史。
    
2. 体格检查
   • 鼻黏膜：苍白、水肿，清水样分泌物；
   • 眼部：结膜充血、水肿、眼痒（过敏性结膜炎）；
   • 耳部：咽鼓管功能障碍（耳闷）；
   • 排除：单侧症状、血涕、面部疼痛、嗅觉丧失（警惕结构异常 / 肿瘤 / 鼻窦炎）。
    
3. 过敏原检测（确诊 AR 金标准组合）
   • 皮肤点刺试验（SPT）：首选，高阴性预测值，快速（15-20min），检测尘螨、花粉、宠物、霉菌等常见过敏原；
   • 血清特异性 IgE（sIgE）：SPT 禁忌（严重皮炎、抗组胺药干扰、无法配合）时替代，与 SPT 互补；
   • 鼻激发试验（NPT）：用于职业性 AR / 疑似 AR 但 SPT/sIgE 阴性者，金标准但有创，仅专科开展；
   • 鼻分泌物细胞学：嗜酸粒细胞升高支持 AR/NARES，中性粒细胞升高提示感染。
    

（二）NAR 诊断（排除 AR + 亚型鉴别）

1. 核心：SPT/sIgE 阴性 + 鼻炎症状 + 无明确感染证据；
2. 亚型鉴别检查：
   • 鼻分泌物细胞学：区分嗜酸粒细胞性（NARES）/ 神经源性（无嗜酸粒细胞）；
   • 阿司匹林激发试验：排查 NERD；
   • 职业暴露评估 + workplace 激发试验：诊断职业性 NAR；
   • 鼻内镜 / 鼻窦 CT：排除结构异常（鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎）；
   • 全身检查：甲状腺功能、自身抗体（排查肉芽肿性多血管炎等）。
    

（三）诊断流程（BSACI 推荐路径）

1. 病史 + 查体→ 初步分型（AR/NAR）；
2. AR：SPT/sIgE→ 确定过敏原→ 按严重度 / 持续时间分层；
3. NAR：排除 AR→ 鼻细胞学 / 激发试验→ 确定亚型→ 针对性治疗；
4. 混合性鼻炎：AR+NAR 重叠，按 AR 核心治疗 + NAR 亚型对症。

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三、治疗原则与阶梯方案（BSACI 核心推荐）

（一）总体原则

• 阶梯式治疗：按症状严重度 / 持续时间升级 / 降级；
• 环境控制：过敏原 / 刺激物回避（AR 核心，NAR 辅助）；
• 药物治疗：局部用药优先，全身用药为辅；
• 免疫治疗：AR 的病因治疗，适用于药物控制不佳 / 不愿长期用药者；
• 合并症管理：鼻炎 - 哮喘协同治疗，鼻窦炎 / 鼻息肉同步干预；
• 特殊人群：儿童、孕妇、老年人、职业人群个体化用药。

（二）过敏性鼻炎（AR）阶梯治疗

1. 环境控制（一线基础，所有 AR 必做）

• 常年性 AR（尘螨）：床品高温清洗（≥60℃）、除螨仪、防螨床罩、降低室内湿度（<50%）；
• 季节性 AR（花粉）：花粉季关窗、戴口罩 / 护目镜、外出后清洗鼻腔 / 衣物；
• 宠物 AR：避免接触，或宠物不进卧室、定期清洗；
• 职业性 AR： workplace 防护（口罩、通风），必要时调离岗位。

2. 药物治疗（阶梯升级，按严重度）

• 鼻用糖皮质激素（INCS）：氟替卡松、莫米松、布地奈德等，中重度 AR 首选，局部副作用（鼻干、鼻出血）轻，避免喷向鼻中隔；
• 鼻用抗组胺（INAH）：氮卓斯汀、奥洛他定，按需快速缓解，优于口服抗组胺；
• 口服第二代抗组胺（OAH）：氯雷他定、西替利嗪、非索非那定，无镇静，适用于合并眼痒 / 全身症状者；
• 白三烯受体拮抗剂（LTRA）：孟鲁司特，辅助治疗，适用于合并哮喘 / 阿司匹林不耐受者；
• 鼻用减充血剂：羟甲唑啉，仅短期（≤5 天） 用于严重鼻塞，避免反跳性鼻炎；
• 鼻用抗胆碱能药：异丙托溴铵，对症止涕，适用于大量清水涕者。

3. 过敏原免疫治疗（AIT，AR 病因治疗，BSACI 强推荐）

• 适应证：
  • 中重度持续性 AR，药物控制不佳；
  • 不愿长期药物治疗；
  • 合并哮喘 / 鼻息肉；
  • 职业性 AR（明确过敏原）。
   
• 类型：
  • 皮下免疫治疗（SCIT）：经典，疗效确切，需门诊注射，起始期递增剂量，维持期每 4-8 周 1 次，疗程 3-5 年；
  • 舌下免疫治疗（SLIT）：居家使用，依从性高，安全性好，疗效与 SCIT 相当，适用于儿童 / 成人。
   
• 禁忌证：严重哮喘未控制、自身免疫病、恶性肿瘤、妊娠（起始期禁用，维持期可续用）。
• 疗效：可缓解症状、减少药物用量、预防哮喘发生 / 进展、改善生活质量。

（三）非过敏性鼻炎（NAR）亚型针对性治疗

（四）手术治疗（BSACI 推荐，仅用于药物 / 免疫治疗无效）

• 适应证：结构性异常（鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大）、难治性鼻息肉、慢性鼻窦炎伴鼻息肉；
• 术式：鼻中隔矫正术、下鼻甲射频消融术、鼻内镜鼻窦手术；
• 目的：改善鼻腔通气，辅助药物治疗，非根治性。

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四、合并症与特殊人群管理（BSACI 重点）

（一）鼻炎 - 哮喘协同管理（同一气道，同一疾病）

• AR 是哮喘的危险因素，控制 AR 可显著改善哮喘控制；
• 哮喘合并 AR：优先控制 AR（INCS+INAH），哮喘按 GINA 方案治疗，LTRA 可同时改善两者；
• 避免使用 β 受体阻滞剂（加重哮喘 / 鼻炎）。

（二）特殊人群用药

1. 儿童：
   • INCS：首选低剂量、高安全性制剂（莫米松、氟替卡松），长期用监测生长；
   • OAH：第二代（氯雷他定、西替利嗪），避免第一代（镇静）；
   • AIT：SCIT≥5 岁，SLIT≥3 岁，需家长监督。
    
2. 孕妇 / 哺乳期：
   • 优先环境控制 + INCS（布地奈德、莫米松，B 类）；
   • OAH：氯雷他定、西替利嗪（B 类），避免第一代；
   • AIT：起始期禁用，维持期可续用（获益＞风险）。
    
3. 老年人：
   • 优先 INCS，避免第一代抗组胺（镇静、尿潴留、认知障碍）；
   • 鼻用减充血剂慎用（高血压 / 青光眼）。
    
4. 职业人群：
   • 优先 workplace 防护，药物按需使用，AIT 适用于明确过敏原者。
    

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五、疗效评估与随访（BSACI 推荐）

（一）评估指标

• 主观：症状评分（VAS 评分、鼻炎控制评估问卷 RCAT）、生活质量（RQLQ）；
• 客观：鼻内镜（黏膜水肿 / 分泌物）、肺功能（合并哮喘者）、药物用量；
• 合并症：哮喘控制、鼻窦炎发作频率。

（二）随访计划

• 初始治疗：每 2-4 周评估，调整药物剂量；
• 稳定期：每 3-6 个月随访，降级治疗（如症状控制≥3 个月可逐步减停）；
• AIT：起始期每 1-2 周随访，维持期每 3-6 个月随访，疗程 3-5 年；
• 长期：每年评估，预防复发与合并症。

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六、核心速记（临床快速决策）

1. AR：病史 + SPT/sIgE 确诊→ 环境控制为基础→ 中重度首选 INCS→ 单药不佳用 INCS+INAH 联合→ 难治性用 AIT；
2. NAR：排除 AR→ 鼻细胞学 / 激发试验分型→ 嗜酸粒细胞性用 INCS，神经源性用 INAH / 抗胆碱能，感染性对症 + 抗感染；
3. 关键：鼻炎 - 哮喘协同管理，特殊人群个体化用药，阶梯治疗避免过度 / 不足。