2017 BRS 多学科共识建议：鼻衄的住院管理（核心解读）
核心速览：2017 英国鼻科学会（BRS）多学科共识聚焦成人鼻衄住院管理，核心是分层处置、精准止血、并发症防控、多学科协作，优先鼻内镜下精准干预，规范填塞与药物使用，严控后鼻孔填塞与手术指征，降低再出血与并发症风险。
一、适用范围与核心目标
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适用人群：成人（≥16 岁）需住院的鼻衄患者（反复出血、填塞失败、大出血、合并基础病 / 抗凝 / 创伤 / 肿瘤等）；儿童鼻衄住院管理不纳入本共识。
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核心目标：快速有效止血、预防再出血、管理并发症（缺氧、感染、心脑血管事件）、纠正基础病因、优化抗凝 / 抗血小板药物管理、减少不必要手术与住院时长。
二、入院初始评估与分级（关键前置）
1. 必做评估（全员）
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评估项目 |
核心要点 |
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病史采集 |
出血时长 / 频率 / 部位、诱因（挖鼻、外伤、高血压、抗凝药）、既往鼻衄史 / 手术史、基础病（高血压、肝病、血液病、肾病）、用药史（抗凝 / 抗血小板、NSAIDs、鼻用激素）、饮酒 / 吸烟史 |
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生命体征 |
血压（坐位 / 卧位）、心率、呼吸、SpO₂，警惕失血性休克（面色苍白、四肢湿冷、尿量减少） |
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鼻科查体 |
前鼻镜 / 初步鼻内镜，明确出血点（前鼻 Little 区 / 后鼻 Woodruff 静脉丛）、黏膜糜烂、肿瘤、外伤、鼻中隔偏曲 |
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实验室检查 |
血常规 + 凝血功能（PT/APTT/INR/ 纤维蛋白原）、肝肾功能；抗凝患者查 INR，血液病患者加做血小板功能 / 凝血因子 |
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影像学 |
仅指征性：CT（怀疑肿瘤 / 外伤 / 鼻窦病变）、DSA（难治性后鼻出血 / 血管畸形） |
2. 出血分级与住院指征
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分级 |
表现 |
住院指征 |
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轻度 |
少量出血，局部处理可止，生命体征稳定 |
门诊随访；反复≥2 次 / 周或合并抗凝 / 高血压→住院 |
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中度 |
反复出血，前鼻孔填塞可止，无休克 |
住院观察 + 专科干预 |
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重度 |
大出血 / 休克，填塞失败，后鼻出血，合并创伤 / 肿瘤 / 血液病 |
紧急住院 + 多学科抢救 |
三、住院期间分层止血处置（核心流程）
1. 一级处置（基础止血，全员）
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体位：半卧位（减少头部充血），头稍前倾（避免血液下咽），冷敷鼻背。
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局部处理：吸除积血，明确出血点；局部氨甲环酸（TXA）（喷雾 / 棉片湿敷）优先，联合局部血管收缩剂（肾上腺素棉片，高血压慎用）与局麻（利多卡因）。
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药物：静脉氨甲环酸 1g（出血活跃 / 反复出血者），无禁忌证；纠正高血压（目标＜140/90mmHg，避免骤降）；纠正凝血异常（维生素 K、凝血因子、血小板输注，按血液科指导）。
2. 二级处置（填塞与烧灼，前鼻 / 明确出血点）
（1）烧灼治疗（首选，明确出血点）
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指征：前鼻可见出血点、黏膜糜烂、小血管破裂。
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方法：鼻内镜下电凝 / 双极电凝（优先）、硝酸银烧灼（单点，避免大面积灼伤）；烧灼后局部涂抗生素软膏 + TXA，覆盖明胶海绵保护。
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禁忌：大面积糜烂、出血点不明、后鼻出血。
（2）前鼻孔填塞（烧灼失败 / 出血点不明）
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材料：可吸收材料（明胶海绵、氧化纤维素） 首选（减少取出疼痛与再出血）；非吸收材料（膨胀海绵、凡士林纱条）用于严重出血，填塞时长 **≤48 小时 **（降低感染 / 鼻中隔坏死风险）。
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操作：分层填塞，压力适中，避免过度压迫；记录填塞时间与材料，24–48 小时内逐步取出 / 更换。
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监测：填塞期间每 4 小时监测 SpO₂、血压、疼痛，警惕缺氧（尤其老年 / 肥胖 / OSAHS 患者）。
3. 三级处置（后鼻孔填塞与鼻内镜手术，难治性出血）
（1）后鼻孔填塞（严格指征，高风险操作）
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指征：前鼻孔填塞失败的后鼻出血（Woodruff 静脉丛 / 鼻咽部出血），无手术条件 / 患者不耐受手术。
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操作：鼻内镜引导下放置后鼻孔栓子 / 气囊，必须住院监护（ICU / 专科病房），持续 SpO₂监测，避免缺氧、心律失常、误吸。
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时限：24–48 小时内必须取出 / 更换，最长不超过 72 小时；同时行前鼻孔辅助填塞，固定牢固。
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并发症防控：预防性抗生素（覆盖革兰氏阳性菌 + 厌氧菌）、镇痛、口腔护理；出现缺氧 / 胸痛 / 意识改变立即松解填塞。
（2）鼻内镜下精准止血（共识推荐，替代后鼻孔填塞）
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指征：后鼻出血、填塞失败、反复出血、出血点不明。
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核心：全麻 / 局麻鼻内镜，全面探查鼻腔 - 鼻咽部，定位出血点（Woodruff 静脉丛、蝶腭动脉分支、鼻中隔后动脉），行双极电凝 / 结扎 / 射频止血；合并鼻中隔偏曲 / 鼻窦病变者同期矫正 / 清创。
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优势：止血精准、再出血率低、避免后鼻孔填塞并发症、缩短住院时长。
4. 四级处置（血管栓塞 / 结扎，极难治性出血）
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指征：鼻内镜手术失败、大出血 / 休克、血管畸形 / 肿瘤性出血。
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选择：DSA 下血管栓塞（蝶腭动脉、颌内动脉分支）优先于颈部血管结扎（创伤大、并发症高）；栓塞后需监护 24 小时，警惕脑缺血、面部坏死。
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多学科：介入科 + 耳鼻喉科 + 麻醉科协作，术后复查鼻内镜 + 血常规。
四、特殊人群与药物管理（共识重点）
1. 抗凝 / 抗血小板患者（高再出血风险）
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评估：出血严重度 + 血栓风险（卒中、心梗、静脉血栓），多学科（耳鼻喉 + 心内科 + 血液科）共同决策。
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处置原则：
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轻度出血：不停药，加强局部止血 + 血压控制。
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中度 / 重度出血：短暂停药（华法林 INR 目标 1.5–2.0；DOACs 停药 1–2 次剂量），止血后尽快重启（避免血栓事件）；血小板减少 / 功能异常者按血液科指导输注血小板。
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禁忌：盲目长期停药，警惕血栓并发症。
2. 高血压患者
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核心：平稳降压（避免骤降导致脑灌注不足），目标＜140/90mmHg；优先口服长效降压药（ACEI/ARB/CCB），避免静脉快速降压。
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监测：每 6 小时测血压，调整用药；同时控制疼痛与焦虑（避免血压反跳）。
3. 血液病 / 肝肾功能不全患者
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血液病：纠正血小板计数（≥50×10⁹/L）与凝血功能，联合血液科；避免烧灼过度，优先填塞 + TXA。
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肝肾功能不全：减量使用 TXA（肌酐清除率＜50ml/min），避免肾毒性抗生素；纠正肝源性凝血障碍（维生素 K、新鲜冰冻血浆）。
4. 创伤 / 肿瘤性鼻衄
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创伤：排除颅底骨折（脑脊液鼻漏），避免后鼻孔填塞（防颅内感染）；鼻内镜下清创 + 止血，必要时颅底修复。
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肿瘤：活检明确病理，联合肿瘤科 / 放疗科；止血优先栓塞 + 手术，术后放化疗。
五、并发症防控与住院监测
1. 常见并发症与防控
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并发症 |
防控措施 |
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再出血 |
精准止血、规范填塞、控制血压 / 凝血、避免挖鼻 / 擤鼻、出院后鼻腔保湿（生理盐水冲洗） |
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感染（鼻窦炎 / 中耳炎 / 败血症） |
填塞≤48 小时、后鼻孔填塞预防性抗生素、口腔护理、及时取出填塞物 |
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缺氧 / 呼吸衰竭 |
后鼻孔填塞持续 SpO₂监测、半卧位、避免镇静剂过量、OSAHS 患者优先手术 |
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鼻中隔坏死 / 穿孔 |
避免过度填塞、单点烧灼、定期复查鼻内镜 |
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心脑血管事件 |
平稳降压、规范抗凝管理、监测生命体征 |
2. 住院监测方案
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阶段 |
监测频率 |
核心指标 |
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入院 24 小时（出血活跃） |
每 1–2 小时 |
生命体征、SpO₂、出血情况、疼痛评分 |
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稳定后（止血成功） |
每 4–6 小时 |
血压、心率、有无再出血、填塞情况 |
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填塞取出前 / 后 |
即刻 + 30 分钟 + 2 小时 |
出血情况、生命体征、鼻腔黏膜情况 |
六、出院标准与随访管理
1. 出院标准
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止血成功≥24 小时，无再出血；
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生命体征稳定，血压控制达标；
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凝血功能 / 基础病控制良好；
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患者 / 家属掌握鼻腔护理（避免挖鼻、生理盐水冲洗、局部用药）；
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明确随访时间与再出血应急处理方案。
2. 出院后随访与护理
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随访：出院后1 周鼻内镜复查，1 个月复诊；反复出血者缩短随访间隔。
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护理：生理盐水鼻腔冲洗（每日 2 次）、局部抗生素软膏 / 凡士林涂鼻（保湿）；避免挖鼻、用力擤鼻、剧烈运动、饮酒 / 吸烟；控制血压与基础病。
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再出血应急：半卧位、冷敷鼻背、局部 TXA 喷雾，立即就医。
七、多学科协作与质量控制
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核心团队：耳鼻喉科（主导）、急诊科、麻醉科、介入科、血液科、心内科、肾内科、老年科。
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流程优化：建立鼻衄住院快速通道，规范评估 - 止血 - 监测 - 出院全流程；定期复盘再出血率、并发症率、住院时长、手术率。
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培训：医护人员鼻内镜操作、填塞技术、急救处理（休克、缺氧、过敏）、抗凝管理培训。
八、共识核心推荐速记
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分层处置：一级（局部 + TXA）→二级（烧灼 / 前填塞）→三级（鼻内镜手术 / 后鼻孔填塞）→四级（栓塞 / 结扎），优先鼻内镜精准止血。
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填塞规范：前填塞可吸收材料优先，≤48 小时；后鼻孔填塞仅用于前填塞失败，24–48 小时内取出，全程监护。
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药物核心：TXA（局部 + 静脉）优先，平稳降压，多学科决策抗凝药物管理。
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并发症严控：后鼻孔填塞警惕缺氧，填塞时限≤48 小时，预防性抗生素。
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多学科协作：抗凝 / 血液病 / 创伤 / 肿瘤患者必须 MDT，避免盲目停药与过度手术。
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出院随访：止血稳定 24 小时出院，1 周鼻内镜复查，强化鼻腔保湿与基础病管理。