2018 SFORL指南：儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征各种治疗方

一、治疗前核心评估（共识前提）

1. 多导睡眠监测（PSG，金标准）：确诊 OSAHS 并分度（轻度：AHI 1-5 次 /h；中度：AHI 6-10 次 /h；重度：AHI＞10 次 /h），同步评估睡眠结构、血氧饱和度、微觉醒指数。
2. 上气道内镜评估：明确梗阻部位（腺样体、扁桃体、舌体、软腭、鼻腔），区分单一梗阻（腺样体扁桃体肥大）或多平面梗阻（合并肥胖、小下颌等）。
3. 合并症评估：筛查肥胖、过敏性鼻炎、胃食管反流（GERD）、神经发育障碍（如唐氏综合征、脑瘫），这些因素直接影响治疗方案选择与预后。

二、一线治疗方案：腺样体扁桃体切除术（T&A，A 级证据）

1. 核心适应证（强推荐）

• 中度 - 重度 OSAHS（AHI＞5 次 /h）伴腺样体扁桃体肥大，无论是否合并其他因素，为首选金标准治疗。
• 轻度 OSAHS 但出现临床症状：如睡眠中反复憋醒、张口呼吸、白天嗜睡、注意力不集中、生长迟缓、高血压。
• 药物保守治疗3-6 个月无效的轻度 OSAHS。

2. 手术疗效与获益

• 对单一腺样体扁桃体梗阻的儿童，术后 AHI 缓解率达 80%-90%，可快速改善睡眠结构、纠正夜间低氧、缓解张口呼吸，长期获益包括：
  • 改善生长激素分泌，促进身高体重增长；
  • 提升认知功能与学习成绩，减少注意力缺陷多动障碍（ADHD）风险；
  • 降低远期心血管并发症（高血压、肺动脉高压）。
   

3. 禁忌证与风险

• 绝对禁忌：严重心肺功能不全、凝血功能障碍、免疫缺陷病（如艾滋病、长期激素使用者）。
• 相对禁忌：多平面梗阻（如肥胖合并扁桃体肥大）、神经发育障碍（术后缓解率下降至 50%-60%，需联合其他治疗）。
• 手术风险：出血（发生率＜2%）、感染、短暂咽喉疼痛、腭咽闭合不全（罕见），需经验丰富的儿科耳鼻喉医生操作。

三、保守治疗方案（轻中度首选 / 手术辅助，B-C 级证据）

1. 鼻用糖皮质激素（一线保守用药）

• 代表药物：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。
• 适应证：轻度 OSAHS 伴过敏性鼻炎 / 腺样体肥大（无扁桃体显著肥大）。
• 疗效：连续使用3-6 个月可减轻腺样体黏膜水肿，缩小腺样体体积约 20%-30%，降低 AHI 约 30%-40%；需规律用药，避免间断。
• 优势：无创、安全性高，适合 2 岁以上儿童长期使用，不影响生长发育。

2. 白三烯受体拮抗剂（LTRA，辅助用药）

• 代表药物：孟鲁司特钠。
• 适应证：OSAHS 合并过敏性鼻炎 / 哮喘、GERD；与鼻用糖皮质激素联用可提升疗效。
• 疗效：单独使用疗效有限（AHI 下降约 15%-20%），联合鼻用激素后缓解率可达 50%，尤其适合过敏体质儿童。

3. 持续气道正压通气（CPAP，重度替代 / 术后残留）

• 适应证：
  • 重度 OSAHS 且手术禁忌 / 术后残留（AHI＞5 次 /h）；
  • 多平面梗阻（如肥胖、小下颌、神经发育障碍）。
   
• 疗效：夜间佩戴可100% 纠正呼吸暂停与低氧，改善睡眠质量；但依从性是关键（儿童依从率约 40%-60%，需家长配合与行为干预）。
• 注意事项：需个体化调定压力，选择儿童专用面罩，避免面罩漏气导致治疗失败。

4. 生活方式干预（基础治疗，全程推荐）

• 肥胖儿童减重：体重每下降 5%，AHI 可降低约 20%，是肥胖相关 OSAHS 的核心治疗。
• 体位治疗：侧卧位睡眠可减少舌根后坠，轻度降低 AHI（约 10%-15%）；可使用体位垫辅助。
• 口腔矫治器：适用于6 岁以上儿童，尤其伴下颌后缩者，通过前移下颌扩大气道，对轻度 OSAHS 有效（AHI 下降约 25%-30%）。

四、其他治疗方案（特殊人群，C-D 级证据）

1. 腺样体刮除术（无扁桃体肥大）

• 适应证：单纯腺样体肥大导致的轻度 OSAHS（扁桃体无肥大），或儿童＜2 岁（扁桃体尚未发育完全）。
• 疗效：缓解鼻腔阻塞与张口呼吸，AHI 下降约 40%-50%，但长期复发率略高于 T&A（约 10%-15%）。

2. 射频消融术（微创替代）

• 适应证：扁桃体 / 腺样体轻度肥大、家长拒绝开放手术、凝血功能异常的儿童。
• 疗效：创伤小、出血风险低，但需多次治疗（2-3 次），总体缓解率低于开放手术（约 60%-70%），适合轻度 OSAHS。

3. 合并症针对性治疗

• GERD 治疗：使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）可减少胃酸反流对气道的刺激，改善上气道水肿，辅助降低 AHI。
• 过敏性鼻炎控制：除鼻用激素外，可联合口服抗组胺药，避免鼻黏膜水肿加重梗阻。

五、治疗方案选择流程图（共识推荐）

1. 确诊 OSAHS→分度 + 评估梗阻部位 + 合并症
2. 中度 - 重度 + 腺样体扁桃体肥大→T&A（一线）
3. 轻度 OSAHS→
   • 伴过敏 / 腺样体肥大→鼻用激素 + 孟鲁司特（3-6 个月）→无效则 T&A
   • 伴肥胖→减重 + 体位治疗→无效则 CPAP / 手术
   • 伴下颌后缩→口腔矫治器
    
4. 手术禁忌 / 多平面梗阻→CPAP
5. 术后残留症状→CPAP + 鼻用激素 + 生活方式干预

六、疗效评估与随访（共识要求）

1. 术后随访：T&A 术后3-6 个月复查 PSG，评估 AHI 是否恢复正常；同时评估张口呼吸、白天嗜睡等症状改善情况。
2. 保守治疗随访：每1-3 个月评估症状，每6 个月复查 PSG，根据 AHI 调整方案。
3. 长期随访：所有 OSAHS 儿童需随访至青春期，监测生长发育、认知功能与心血管指标，避免远期并发症。

七、核心共识要点速记

1. T&A 是中度 - 重度 OSAHS 伴腺样体扁桃体肥大的一线金标准，缓解率 80%-90%。
2. 轻度 OSAHS 优先鼻用激素 + 孟鲁司特保守治疗 3-6 个月，无效再手术。
3. 肥胖 / 多平面梗阻儿童需联合治疗（手术 + 减重 + CPAP），单一方案疗效有限。
4. 治疗目标不仅是降低 AHI，更要改善生长发育、认知功能与生活质量。