2018 NICE指南：成人听力损失的评估和管理（NG.98）

一、适用范围与核心原则

• 适用人群：≥18 岁成人，含儿童期起病、成年首诊的听力损失患者；覆盖初级 / 社区 / 二级 / 三级听力服务全流程NICE。
• 核心原则
  1. 主动筛查：对高危人群（≥65 岁、糖尿病、噪声暴露、耳毒性药物史、认知障碍 / 痴呆、家族史）主动评估，避免漏诊。
  2. 先除梗阻：耳垢堵塞优先处理，再行听力评估与干预NICE。
  3. 分级转诊：急症（SSNHL、单侧聋伴神经体征）立即转诊；慢性听力损失按程度与病因分层管理。
  4. 干预优先：双侧听力损失优先双侧助听器；重度 / 极重度或助听器无效者，评估植入式设备（人工耳蜗、骨传导植入等）。
  5. 全程支持：干预后随访 + ASSL + 心理 / 社会支持，减少孤独、抑郁与认知下降风险。
   

二、初始评估与耳垢管理（初级保健核心）

1. 初始临床评估（全科 / 社区）

• 病史采集：起病时间（突发 / 渐进）、单侧 / 双侧、耳鸣 / 眩晕 / 耳痛 / 流脓、噪声 / 耳毒性药物（氨基糖苷类、化疗药、NSAIDs 等）、既往耳病 / 手术、家族史、认知 / 社交影响、合并症（糖尿病、心血管病、痴呆）。
• 体格检查：外耳 / 耳道 / 鼓膜（排除耵聍栓塞、外耳道炎、中耳炎、胆脂瘤、鼓膜穿孔）；神经系统检查（面瘫、共济失调、反射异常，警惕听神经瘤等中枢病变）。
• 快速筛查：耳语测试、音叉试验（Rinne/Weber），初步区分传导性 / 感音神经性 / 混合性听力损失。

2. 耳垢管理（指南重点，避免评估延误）

• 关键提示：耳垢堵塞是成人听力损失最常见可逆原因，必须先清除再行纯音测听，否则结果失真NICE。

3. 转诊指征（初级→二级 / 三级）

三、听力评估（听力服务中心核心）

1. 标准听力学检查（必做）

• 纯音测听（PTA）：气导 / 骨导阈值（0.25-8kHz），确定听力损失程度、类型（传导性 / 感音神经性 / 混合性）、侧别与频率分布；分级参考：

  听力损失程度	纯音平均阈值（PTA，0.5-4kHz）
  正常	≤25 dB HL
  轻度	26-40 dB HL
  中度	41-60 dB HL
  中重度	61-80 dB HL
  重度 / 极重度	≥81 dB HL

   
• 言语测听：言语识别率（SRT/SDS），评估日常交流能力，为助听器 / 人工耳蜗选型提供依据。
• 声导抗：判断中耳功能（鼓室压、声反射），鉴别传导性病因（中耳炎、耳硬化症、听骨链中断）。
• 辅助检查（按需）：耳声发射（OAE，筛查耳蜗功能）、听性脑干反应（ABR，鉴别蜗后病变，尤其单侧渐进性聋）、影像学（颞骨 CT / 头颅 MRI，疑似胆脂瘤、听神经瘤、内耳畸形）。

2. 特殊人群评估

• 认知障碍 / 痴呆 / 学习困难者：定期（≥1 年 1 次）听力评估，采用行为测听 + 客观检查（OAE/ABR）结合，避免漏诊；听力干预可改善认知与社交功能。
• 老年患者（≥65 岁）：每年筛查，关注高频听力损失与噪声性听力损失，优先双侧助听器。
• 噪声暴露人群：定期监测，干预同时提供噪声防护教育。

四、分级干预策略（核心治疗推荐）

1. 传导性听力损失（CHL）

• 可逆病因：中耳炎（抗感染 / 鼓膜置管）、耳硬化症（人工镫骨手术）、外耳道狭窄 / 闭锁（手术矫正）、耵聍栓塞（已处理）。
• 不可逆病因：听骨链固定 / 中断、鼓膜穿孔（手术修复）；术后仍有听力损失者，验配助听器（骨导助听器优先）。

2. 感音神经性听力损失（SNHL，最常见）

（1）特发性突发性感音神经性聋（SSNHL，72h 内起病）

• 紧急处理：立即转诊至 ENT / 听力中心，完善 PTA+ABR+MRI（排除听神经瘤）。
• 一线治疗：口服糖皮质激素（如泼尼松 1mg/kg/d，连用 10-14 天，逐渐减量）；不耐受口服者，可行鼓室内激素注射（备选）。
• 禁忌 / 慎用：活动性感染、严重糖尿病、骨质疏松、精神疾病者需权衡；不推荐抗病毒药、抗凝药、高压氧作为常规一线（证据不足）。
• 随访：治疗后 2 周、1 个月、3 个月复查 PTA，评估听力恢复；无效者按慢性 SNHL 管理。

（2）慢性 SNHL（渐进性，如老年性、噪声性、遗传性）

3. 混合性听力损失

• 先处理传导性病因（手术 / 药物），再按 SNHL 分级干预，助听器 / 植入式设备联合 ASSL。

4. 助听器与植入式设备核心推荐

• 助听器：优先双侧佩戴（无论单侧 / 双侧损失）；按需选择耳背式（BTE）、耳内式（ITE）、完全耳道式（CIC）；儿童期起病者，优先大功率 BTE。
• 植入式设备
  • 人工耳蜗（CI）：重度 / 极重度 SNHL、助听器无效者，年龄无严格上限（老年患者获益明确）。
  • 骨传导植入（BCHI/Baha）：传导性 / 混合性听力损失、单侧聋、外耳道闭锁 / 反复中耳炎者。
  • 振动声桥（VSB）：中重度 SNHL，不愿 / 不能佩戴传统助听器者。
   
• ASSL（辅助听辅设备）：所有听力损失患者均应提供，包括调频（FM）系统、蓝牙辅听、电视 / 电话放大器、震动闹钟、闪光门铃等，尤其噪声环境与老年 / 认知障碍患者。

五、随访、支持与患者教育

1. 随访计划

2. 患者教育与支持

• 核心教育：听力损失的病因、进展风险、干预获益、助听器 / ASSL 使用与维护、噪声防护（避免强噪声、佩戴耳塞 / 耳罩）、耳毒性药物规避。
• 心理与社会支持：筛查抑郁 / 焦虑（老年患者高发），提供心理咨询、支持小组、康复训练（言语读唇、听觉训练）；对认知障碍患者，联合照护者共同管理。
• 职业与生活适配： workplace 听力支持（如会议放大系统）、娱乐场景适配（音乐会 / 影院辅听设备）。

六、研究缺口与未来方向（指南明确）

1. 听力损失与认知障碍 / 痴呆的因果关系与干预获益的长期 RCT 证据。
2. 不同耳垢清除技术（灌洗 vs 显微吸除）的头对头比较研究。
3. 单侧聋干预（BCHI vs CROS）的成本效益与生活质量改善证据。
4. 助听器远程调试与 ASSL 智能化应用的临床价值研究。
5. 老年患者人工耳蜗植入的长期预后与康复策略研究NICE。

七、核心临床执行要点（速记）

1. 先清耳垢，再测听力；急症（SSNHL / 单侧聋伴神经体征）立即转诊。
2. 双侧听力损失优先双侧助听器，重度 / 极重度者评估人工耳蜗。
3. 所有患者均需 ASSL 支持，尤其噪声环境与老年 / 认知障碍者。
4. 干预后定期随访调试，结合心理与社会支持，改善生活质量。
5. 主动筛查高危人群（≥65 岁、噪声暴露、认知障碍、糖尿病），早期干预获益最大。