指南信息：韩国甲状腺 - 头颈部外科学会（KSTHNS）2019 年发布，发表于 Clinical and Experimental Otorhinolaryngology，共 68 项循证推荐（强 / 弱推荐），聚焦根治性切除 + 功能重建 + 颈淋巴处理 + 围术期管理，强调多学科协作（MDT）决策。
一、术前评估与诊断（强推荐优先）
1. 核心检查（分级推荐）
|
检查项目 |
推荐意见 |
证据级别 |
核心价值 |
|
活检 + 体格检查 |
强推荐 |
高 |
确诊病理类型（鳞癌为主）、评估 T 分期、张口度 / 舌动度 / 牙列 |
|
增强 CT |
强推荐 |
中 |
评估骨侵犯（下颌 / 上颌）、颈淋巴结转移、深部浸润范围 |
|
增强 MRI |
强推荐 |
中 |
软组织浸润（舌、口底、颊黏膜）、神经侵犯、边界界定 |
|
PET/CT |
强推荐 |
中 |
远处转移（肺 / 骨）、第二原发癌、复发监测；晚期 / 高危首选 |
|
胸片 / 胸部 CT |
强推荐 |
中 |
排除肺转移与肺部第二原发癌 |
|
颈部超声 |
弱推荐 |
低 |
颈淋巴结初筛、穿刺活检定位 |
|
甲状腺功能（TSH） |
强推荐 |
低 |
放疗相关甲减基线评估，术后定期复查 |
2. 功能与风险评估（必做）
-
评估：张口度、舌活动度、吞咽 / 言语功能、牙列、营养状态、心肺功能、凝血功能、吸烟 / 饮酒史
-
第二原发癌筛查：头颈部 + 胸部影像学，高危者（重度烟酒 / 槟榔）加做食管镜 / 胃镜
-
MDT 会诊：外科、放疗、肿瘤内科、修复重建、言语治疗、牙科、营养科共同制定方案
二、手术入路选择（按肿瘤部位 / 分期）
1. 经口入路（首选早期 / 表浅肿瘤）
-
适用：小、前位、易暴露肿瘤（舌前 2/3、口底前部、牙龈、颊黏膜、硬腭）
-
优势：微创、外观 / 功能影响小、恢复快
-
禁忌：深部浸润、后位肿瘤、张口受限（牙关紧闭）、牙列阻挡、骨侵犯
2. 开放入路（晚期 / 深部 / 骨侵犯肿瘤）
|
入路方式 |
适用场景 |
核心优势 |
|
下唇正中切开 + 下颌骨劈开（mandibulotomy） |
口底后部、舌根部、下颌骨侵犯、需颈清联合 |
暴露充分，保证切缘 |
|
下唇切开 + 下颊瓣入路 |
多数口腔癌（除上牙龈 / 硬腭后部） |
联合颈清，视野佳 |
|
上颊瓣入路 |
硬腭、上牙槽后部大肿瘤 |
上颌区暴露最优 |
|
上颌骨部分 / 全切除术（Le Fort 分型） |
上颌牙龈、硬腭、上颌窦侵犯 |
根治骨侵犯，同期重建 |
三、原发灶切除原则（强推荐）
-
切缘标准：
-
鳞癌：≥5mm 安全切缘（术中冰冻快速病理确认）；骨侵犯者行骨切除（下颌骨边缘 / 节段性、上颌骨部分 / 全切除）
-
切缘阳性：立即再次切除；无法再切者，术后追加放 / 化疗
-
分部位切除要点
-
舌癌（ oral tongue）：T1-T2 局部扩大切除；≥T3 / 近半舌切除，同期重建；累及舌根者联合咽旁切除
-
口底癌（FOM）：表浅者经口切除；深部 / 骨侵犯者下唇 + 下颌劈开，避免口底 - 颈部穿通
-
颊黏膜癌：小肿瘤经口切除；大 / 深部肿瘤行颊部全层切除，避免腮腺导管 / 面神经损伤
-
牙龈 / 硬腭癌：下颌牙龈癌优先下颌骨边缘切除；上颌牙龈 / 硬腭癌行上颌骨部分切除，保留眶底 / 鼻腔功能
-
磨牙后三角区（RMT）：易侵犯下颌支 / 咽旁，常需下颌劈开 + 咽旁切除，联合颈清
四、颈淋巴结处理（核心推荐，强 / 弱）
1. 治疗性颈清（N+，强推荐）
-
指征：临床 / 影像 / 病理证实颈淋巴结转移（cN+/pN+）
-
清扫范围：至少 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 区；Ⅳ 区转移加扫 Ⅳ 区；Ⅴ 区转移 / 晚期加扫 Ⅴ 区；包膜外侵犯（ENE）行根治性颈清（RND）或改良根治性颈清（MRND）
-
术式：改良根治性颈清（MRND，保留副神经 / 胸锁乳突肌 / 颈内静脉）为首选；RND 仅用于广泛侵犯
2. 选择性颈清（cN0，弱推荐，按 T 分期）
|
T 分期 |
推荐颈清范围 |
证据级别 |
|
T1-T2（表浅，无神经 / 骨侵犯） |
可观察，或 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 区选择性颈清 |
低 |
|
T3-T4（深部浸润 / 骨侵犯 / 神经侵犯） |
Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 区选择性颈清（强烈建议） |
低 |
|
舌癌 / 口底癌（高转移风险） |
Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 区选择性颈清 |
低 |
3. 哨兵淋巴结活检（SNB）
-
适用：cN0、T1-T2、无神经 / 骨侵犯、可触及原发灶
-
推荐：可替代选择性颈清，减少过度治疗（弱推荐，低证据）
五、缺损重建（强推荐，功能优先）
1. 重建指征（强推荐）
-
舌切除≥半舌、口底大缺损、颊部全层缺损、下颌骨节段性缺损、上颌骨缺损、术后放化疗患者
-
目标：恢复吞咽、言语、咀嚼功能，改善外观，封闭口颈交通，减少并发症
2. 重建方式（分级推荐）
|
缺损类型 |
首选重建方法 |
推荐级别 |
|
软组织缺损（舌 / 口底 / 颊） |
游离皮瓣：前臂桡侧皮瓣（RFFF）、股前外侧皮瓣（ALT） |
强推荐 |
|
下颌骨节段性缺损 |
腓骨肌皮瓣（Fibula flap）、髂骨肌皮瓣 |
强推荐 |
|
上颌骨缺损 |
钛网 + 游离皮瓣、上颌骨赝复体（可摘式） |
强推荐 |
|
小缺损（<1/3 舌 / 局部口底） |
局部皮瓣（颏下 / 颊部）、游离皮瓣 |
弱推荐 |
3. 重建原则
-
优先游离皮瓣（血供可靠、功能好）；局部皮瓣仅用于小缺损
-
同期重建（切除 + 重建一次完成）优于二期重建
-
下颌骨重建：优先带血管蒂骨瓣，恢复咬合与外形
六、围术期管理（强推荐 / 禁忌）
1. 术前管理
-
戒烟戒酒（至少 2 周，降低感染 / 出血 / 皮瓣坏死风险）
-
营养支持：白蛋白 < 30g/L 或 BMI<18.5 者术前肠内 / 肠外营养
-
口腔清洁：牙周治疗、拔除残根，减少术后感染
-
预防性抗生素：仅用于高危患者（糖尿病、免疫低下、手术时间 > 4h、植入物），头孢类 + 甲硝唑，术前 30min 单次给药
2. 术中管理
-
冰冻病理：切缘 + 淋巴结快速评估，确保根治
-
神经保护：面神经、舌下神经、副神经、迷走神经尽量保留
-
止血彻底：避免术后血肿（影响皮瓣血供）
3. 术后管理（强推荐）
-
气道管理：晚期 / 重建患者术后 ICU 监护 24h，床旁备气切包
-
皮瓣监测：术后 72h 内每 1-2h 观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈、出血点
-
疼痛管理：多模式镇痛（NSAIDs + 阿片类），避免呼吸抑制
-
吞咽 / 言语康复：术后 24-48h 启动评估，早期经口进食（无瘘 / 皮瓣稳定）
-
感染防控：口腔护理、雾化吸入，发热 > 38.5℃>48h 或创面化脓者用抗生素
-
营养支持：术后 72h 内肠内营养，逐步过渡至经口
4. 禁忌 / 慎用
-
绝对禁忌：未控制的凝血障碍、严重心肺功能不全、远处转移（M1）且无姑息手术指征
-
相对禁忌：张口严重受限无法暴露、全身衰竭、活动性感染（控制后再手术）
七、术后辅助治疗与随访（强推荐）
1. 辅助治疗指征（MDT 决策）
-
切缘阳性、包膜外侵犯（ENE）、pN2+、神经 / 血管侵犯、T4 分期
-
方案：术后同步放化疗（CRT）优先；单纯放疗用于切缘近 / 低危；化疗用于远处转移高危
2. 随访方案（强推荐）
|
时间点 |
检查项目 |
|
第 1-2 年 |
每 3 个月：体格检查 + 颈部超声 + 胸片 / 胸部 CT；每 6 个月：增强 CT/MRI；每年：PET/CT（高危） |
|
第 3-5 年 |
每 6 个月：体格检查 + 颈部超声；每年：增强 CT/MRI + 胸片 / 胸部 CT |
|
>5 年 |
每年：体格检查 + 颈部超声 + 胸部 CT |
|
全程 |
甲状腺功能（TSH）：放疗者每 6 个月 ×5 年，之后每年；吞咽 / 言语康复；戒烟戒酒宣教 |
八、关键争议与补充
-
经口机器人手术（TORS）：弱推荐，用于早期口咽 / 舌根癌，口腔癌证据不足
-
分子靶向 / 免疫治疗：仅用于复发 / 转移患者，纳入临床试验
-
质量指标：切缘阴性率≥90%、颈清规范率≥95%、皮瓣成活率≥95%、术后并发症率 < 20%
九、临床速查流程（1 分钟决策）
-
确诊：活检 + 体格检查→病理 + T/N 分期
-
评估：CT/MRI/PET-CT→骨 / 软组织 / 远处转移 + 功能评估
-
MDT 决策：手术 + 颈清 + 重建 + 辅助治疗方案
-
手术：原发灶扩大切除（≥5mm 切缘）+ 颈清（N+：Ⅰ-Ⅲ+；cN0：按 T 分期）+ 同期重建
-
术后：皮瓣监测 + 康复 + 辅助治疗（高危）
-
随访：规律复查 + 甲状腺功能 + 戒烟戒酒