英国鼻科学会鼻出血多学科治疗指南及共识解读

一、核心制定背景与方法学

1. 制定背景：鼻出血为英国耳鼻喉科常见急症，NHS 年处理约 25000 例；此前无全国统一指南，临床实践差异大，故联合耳鼻喉科、血液科、急诊科、介入放射科等多学科制定共识。
2. 方法学：采用 AGREE Ⅱ 指南评价框架，结合多中心审计数据与系统评价，用 GRADE 分级标注证据强度（1a-1c、2a-2c 等），确保推荐的科学性与可行性。

二、五大核心诊疗模块要点

（一）初始评估（Level 1-3 分层管理）

• 关键建议：优先评估生命体征与气道安全，区分前 / 后鼻出血；高血压患者需控制血压，但避免过度降压影响灌注；抗凝药使用需平衡出血风险与血栓风险。

（二）烧灼治疗（前鼻出血首选）

1. 适用指征：前鼻孔明确出血点（如利特尔区），黏膜表面、易暴露部位。
2. 操作规范：先以 1% 利多卡因 + 血管收缩剂（如去氧肾上腺素）表面麻醉与收缩，再用硝酸银棒或双极电凝精准烧灼，避免损伤周围黏膜；单次烧灼不超过 10 秒，防止软骨坏死。
3. 证据强度：2b 级，推荐用于可定位的前鼻出血，成功率约 80%-90%。

（三）鼻腔局部用药与填塞

1. 局部止血药：
   • 氨甲环酸：局部应用可降低前鼻孔填塞率与 24 小时再出血率，推荐与局部麻醉 / 血管收缩剂联用。
   • 凝血酶、纤维蛋白胶：适用于微小渗血或烧灼后辅助止血，尤其黏膜糜烂区域。
    
2. 鼻腔填塞：
   • 前鼻孔填塞：首选可吸收材料（如明胶海绵），非吸收材料（膨胀海绵、凡士林纱条）用于严重出血，填塞时长≤48 小时，避免感染。
   • 后鼻孔填塞：仅用于前填塞失败的后鼻出血，需住院监护，警惕缺氧、心律失常等并发症，建议 24-48 小时内更换或取出。
    

（四）血液系统因素与抗凝管理

1. 基础检查：对反复出血、严重出血或有凝血病史者，常规查血常规、凝血功能（PT、APTT、INR），必要时查血小板功能与凝血因子。
2. 抗凝药物调整：
   • 华法林：INR＞3.0 时，可暂停并给予维生素 K；INR 2.0-3.0 时，权衡后决定是否停药，避免盲目停药引发血栓。
   • 新型口服抗凝药（NOACs）：出血严重时可考虑特异性拮抗剂（如达比加群用依达赛珠单抗），或给予氨甲环酸辅助止血。
   • 抗血小板药：阿司匹林一般不建议常规停用，氯吡格雷可根据出血风险短期暂停，需心内科 / 血液科会诊。
    

（五）手术与介入治疗（三线方案）

1. 手术治疗：
   • 内镜下电凝 / 结扎：后鼻出血明确责任血管（如蝶腭动脉、筛前动脉）时，内镜下精准结扎，成功率高、创伤小。
   • 动脉结扎术：筛前动脉、蝶腭动脉、颈外动脉结扎，用于介入失败或无介入条件时。
    
2. 介入栓塞（血管内治疗）：
   • 指征：严重后鼻出血、填塞 / 手术失败，无绝对禁忌证。
   • 操作：经股动脉穿刺，超选择栓塞责任动脉（如颈外动脉分支），需警惕脑梗死、面部缺血等并发症，由介入放射科实施。
   • 证据强度：2c 级，推荐用于难治性鼻出血。
    

三、多学科协作（MDT）核心价值

1. 团队构成：耳鼻喉科（主导）、血液科（凝血评估与用药调整）、急诊科（初始复苏）、介入放射科（栓塞治疗）、心内科（血压与抗凝管理）。
2. 协作场景：
   • 难治性鼻出血：联合评估出血原因与止血方案。
   • 合并血液疾病 / 抗凝状态：血液科指导用药，避免出血与血栓风险失衡。
   • 术后并发症：如填塞后感染、介入后缺血，多学科联合处理。
    

四、与中国指南差异及临床启示

1. 差异要点：
   • 英国指南更强调分层管理与 MDT 协作，中国 2015 年指南侧重操作流程细化。
   • 英国推荐早期使用氨甲环酸（口服 / 静脉 / 局部），中国指南中氨甲环酸应用相对局限。
   • 英国对后鼻孔填塞的使用更谨慎，优先推荐内镜下止血与介入治疗。
    
2. 临床启示：
   • 建立分级诊疗流程，避免盲目填塞。
   • 重视抗凝药的个体化调整，MDT 优化用药方案。
   • 推广鼻内镜与介入技术，提升精准止血率。
    

五、局限性与实施建议

1. 局限性：部分推荐证据级别偏低（如介入治疗为 2c 级），需结合临床实际调整。
2. 实施建议：
   • 医疗机构制定标准化流程，培训医护人员掌握分层处置与 MDT 启动时机。
   • 加强患者教育，避免仰头止血等误区，指导正确压迫方法。
    

六、总结