2020 IPOG共识建议：造口上气管塌陷的管理

一、定义与流行病学

• 定义：SuStCo 指气管造口上方气管结构完整性缺失，导致组织塌陷并引发不同程度气道梗阻，是儿童长期气管造口的常见并发症，可阻碍安全拔管。
• 流行病学：婴幼儿长期气管造口者发生率高达 20%，多因软骨炎致气管软骨弱化、造口管压迫气管软骨后移所致，程度从轻度塌陷到重度梗阻不等。
• 核心危害：轻度多无症状，重度可致拔管失败、反复感染、呼吸暂停，需干预以保障安全拔管。

二、分型与诊断标准

1. 解剖学分型（共识分级）
   • 前壁型：造口上方气管前壁塌陷，常见于软骨损伤 / 软化。
   • 侧壁型：气管侧壁塌陷，多因长期管压迫或软骨环断裂。
   • 前后联合型：前壁 + 侧壁均塌陷，梗阻最重，拔管失败风险高。
   • 后壁型：罕见，多为黏膜脱垂或瘢痕增生，易漏诊。
    
2. 诊断流程
   • 金标准：麻醉下内镜检查（硬镜 / 软镜），动态评估吸气期造口上方塌陷范围、程度与黏膜状态，明确分型。
   • 辅助检查
     • 气道 CT / 三维重建：评估气管软骨破坏与狭窄长度，排除其他畸形。
     • 睡眠监测：判断缺氧与呼吸暂停，评估梗阻严重程度。
     • 超声：初筛软骨完整性，适合低龄 / 不耐受内镜患儿。
      
   • 严重程度分级
     • 轻度：塌陷＜50%，无症状，不影响拔管。
     • 中度：塌陷 50%-75%，活动后气促，拔管试验阳性。
     • 重度：塌陷＞75%，静息三凹征、反复肺炎、无法拔管。
      
    

三、管理原则与方案

（一）非手术管理（轻度 / 无症状）

1. 气道优化：选用合适型号造口管，避免套囊过高压迫造口上方气管；定期更换，预防感染与软骨炎。
2. 拔管准备：逐步堵管试验，评估自主呼吸与吞咽功能，每 2-4 周内镜复查塌陷变化。
3. 保守指征：仅轻度前壁塌陷、无梗阻症状，生长发育正常，可延迟手术观察至 2-3 岁（软骨发育可能改善）。

（二）手术治疗（中 - 重度首选）

（三）手术决策路径

1. 前壁型轻度→保守观察 / 固定术；中 - 重度→LTR。
2. 侧壁型→LTR 或钢板植入，避免单纯固定。
3. 联合型→首选 LTR，复杂病例联合内镜与开放手术。
4. 后壁型→内镜下瘢痕切除 + 激光烧灼，必要时开放修补。

四、围手术期与拔管管理

1. 术前准备
   • 控制感染，改善营养与肺功能，多学科协作（ENT、麻醉、重症、外科）。
   • 术中神经监测（IONM）保护喉返神经，避免声带麻痹。
    
2. 术后护理
   • 机械通气 24-48 小时，雾化吸入布地奈德减轻水肿，静脉用抗生素 5-7 天。
   • 术后 2-4 周内镜评估气道通畅度，逐步堵管→拔管，拔管后随访 3-6 个月。
    
3. 并发症防控
   • 气道梗阻：激素冲击 + 雾化，必要时再次插管 / 造口。
   • 神经损伤：发声训练，严重者 6 个月后声带手术。
   • 移植排斥 / 感染：抗感染 + 免疫调节，必要时取出移植物。
    

五、核心推荐总结

1. 诊断以麻醉下内镜为金标准，结合 CT 与睡眠监测评估严重程度与分型。
2. 轻度无症状者保守管理，中 - 重度首选手术干预，联合型以 LTR 为核心。
3. 围手术期强调多学科协作与神经监测，术后阶梯式拔管与长期随访，保障安全拔管。