2024 日本实践指南：过敏性鼻炎的管理（第 10 版，结构化概要）
日本耳鼻咽喉科免疫过敏学会 2024 年发布第 10 版指南，核心是基于循证的阶梯治疗、风险分层与精准用药，强调环境控制、药物治疗、免疫治疗与患者教育的整合，新增局部过敏性鼻炎（LAR）诊疗路径与舌下免疫治疗（SLIT）长期疗效证据，优化花粉季预防性策略。以下为核心要点：
一、核心定位与分类（强推荐，A 级证据）
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核心目标：控制症状、改善生活质量、预防合并症（哮喘 / 鼻窦炎）、降低医疗负担，兼顾长期预后与安全性。
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疾病分类：
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按病程：间歇性（＜4 天 / 周或＜4 周）、持续性（≥4 天 / 周且≥4 周）。
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按严重度：轻度（不影响睡眠 / 学习 / 活动）、中重度（影响≥1 项）。
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新增 LAR：皮肤点刺 / 血清 IgE 阴性，但鼻粘膜局部 IgE 介导炎症，需内镜 + NBI / 激发试验确诊。
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适用人群：全年龄段过敏性鼻炎（AR）与 LAR 患者，含季节性（花粉症）、常年性（尘螨 / 宠物）及合并症人群。
二、诊断流程与评估工具（强推荐，A 级证据）
（一）诊断三要素
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症状：喷嚏、清水涕、鼻塞、鼻痒，可伴眼痒 / 结膜充血（过敏性结膜炎）。
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体征：鼻黏膜苍白水肿、水样分泌物，下鼻甲肥大；LAR 可见黏膜充血但无全身 IgE 阳性。
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过敏原检测：皮肤点刺（首选）、血清特异性 IgE（筛查）；LAR 需鼻激发试验或局部 IgE 检测。
（二）评估工具
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视觉模拟量表（VAS）：0-10 分量化症状严重度，中重度≥5 分。
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ARIA 问卷：评估生活质量与哮喘关联风险。
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内镜 + 频闪喉镜：评估黏膜病变与声带功能，NBI 提高 LAR 检出率。
三、治疗策略（分层推荐，A 级 / B 级证据）
（一）阶梯治疗原则（强推荐，A 级证据）
按症状严重度与控制水平调整，优先局部用药，联合治疗优于单药升级：
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阶段 |
症状类型 |
核心方案 |
辅助措施 |
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1 |
轻度间歇性 |
第二代口服抗组胺药（OAH）或鼻用抗组胺药（INAH） |
环境控制，按需用药 |
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2 |
轻度持续性 / 中度间歇性 |
鼻用糖皮质激素（INCS）+ OAH/INAH |
鼻腔冲洗，避免过敏原 |
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3 |
中重度持续性 |
INCS + INAH + 抗白三烯药 |
SLIT / 皮下免疫治疗（SCIT），必要时短期减充血剂 |
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4 |
难治性 |
加用抗 IgE 单抗（重度花粉症） |
多学科会诊，手术评估（下鼻甲消融） |
（二）药物选择与推荐（强推荐，A 级证据）
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药物类别 |
代表药物 |
适用场景 |
优势 |
注意事项 |
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INCS |
氟替卡松、莫米松、倍氯米松 |
中重度首选，所有年龄段 |
抗炎强，改善鼻塞 / 流涕，全身副作用低 |
起效 3-7 天，避免喷鼻中隔，儿童需监测生长 |
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第二代 OAH |
西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定 |
轻度或联合用药，6 月龄 + 可用 |
外周 H1 高选择性，无镇静，安全性好 |
LAR 可单药，鼻塞重者需联合 INCS |
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INAH |
氮卓斯汀、奥洛他定 |
快速缓解症状，按需使用 |
起效快（15-30 分钟），局部作用，无全身镇静 |
联合 INCS 增强疗效，避免长期单用 |
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抗白三烯药 |
孟鲁司特 |
合并哮喘或鼻塞为主，2 岁 + 可用 |
改善鼻塞，协同抗炎 |
不用于急性哮喘发作，睡前服用 |
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减充血剂 |
羟甲唑啉、萘甲唑啉 |
中重度鼻塞短期缓解（≤7 天） |
快速缩血管，缓解鼻塞 |
长期用可致药物性鼻炎，高血压 / 青光眼慎用 |
（三）免疫治疗（推荐，B 级证据）
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SLIT：花粉症 / 尘螨过敏首选，5 岁 + 可用，疗程 3-5 年；日本雪松花粉症证据显示停药后持续缓解（A 级）。
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SCIT：适用于 SLIT 无效或重度患者，需医院注射，警惕过敏反应。
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启动时机：季节性过敏在花粉季前 2-4 周开始；常年性过敏尽早启动，联合药物控制症状。
（四）预防性治疗（强推荐，A 级证据）
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花粉症：花粉飞散前 2 周启动 INCS + OAH，持续至飞散结束后 2 周，降低症状峰值。
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常年性过敏：尘螨防控（除螨 / 通风）+ 维持 INCS 低剂量，减少急性发作。
四、特殊人群与安全性管理（强推荐，A 级证据）
（一）特殊人群调整
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人群 |
用药推荐 |
剂量 / 疗程 |
禁忌 / 慎用 |
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儿童（0-18 岁） |
INCS（2 岁 +）、第二代 OAH（6 月龄 +） |
按年龄 / 体重给药，INCS 最小有效剂量 |
＜6 月龄 OAH 仅重症使用，需知情同意 |
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老年人 |
INCS + 低剂量 OAH |
避免第一代 OAH（镇静风险） |
监测血压 / 血糖，肾损者西替利嗪剂量减半 |
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妊娠期 / 哺乳期 |
首选 INCS（布地奈德 / 莫米松） |
局部用药，避免全身用药 |
禁用 SCIT/SLIT，抗白三烯药仅在获益＞风险时用 |
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LAR 患者 |
INCS + 局部抗组胺药 |
无需全身 IgE 检测，鼻激发试验确诊 |
避免不必要的全身免疫抑制剂 |
（二）不良反应与处理
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INCS：常见鼻腔干燥 / 出血，喷药后漱口；罕见眼压升高，青光眼患者监测眼压。
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第二代 OAH：偶见口干 / 头痛，无明显镇静，停药后缓解。
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减充血剂：超 7 天致反跳性鼻塞，严格控制疗程。
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免疫治疗：局部红肿常见，全身过敏反应罕见，需备好肾上腺素笔。
五、核心推荐要点（证据分级）
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推荐措施 |
适用场景 |
证据级别 |
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按症状严重度实施阶梯治疗，中重度首选 INCS + 抗组胺药 |
所有 AR/LAR 患者 |
A 级（强推荐） |
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花粉症患者在飞散前 2 周启动预防性用药 |
季节性 AR |
A 级（强推荐） |
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SLIT 用于日本雪松花粉症，疗程 3-5 年可获长期缓解 |
季节性 AR |
A 级（强推荐） |
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LAR 需鼻激发试验确诊，采用局部药物治疗 |
局部过敏性鼻炎 |
A 级（强推荐） |
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避免长期使用口服糖皮质激素，优先局部用药 |
所有患者 |
B 级（推荐） |
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儿童 / 老年人优先第二代 OAH，禁用第一代 |
特殊人群 |
B 级（推荐） |