2016 眼结核诊断和治疗共识意见

一、核心定位与适用人群

1. 核心目标：规范眼结核（尤其结核性葡萄膜炎）的筛查、诊断与治疗，降低失明风险，兼顾不同资源地区的可操作性。
2. 适用人群
   • 不明原因葡萄膜炎、复发性 / 常规治疗无效葡萄膜炎。
   • 眼部表现高度提示结核（如脉络膜结节、视网膜血管炎）。
   • 拟行免疫抑制 / 生物治疗前需排除结核者。
    
3. 不推荐常规筛查人群：明确诊断的 HLA - B27 阳性前葡萄膜炎、VKH 综合征等，或首次轻度前葡萄膜炎（无需长期免疫抑制时）。

二、诊断流程与分层标准

1. 筛查路径（推荐等级 C）

1. 病史采集：结核接触史、全身症状（咳嗽、体重下降、盗汗等）、免疫状态评估。
2. 眼科评估：散瞳眼底检查、OCT、FFA、眼压测量，评估葡萄膜炎类型与病变范围。
3. 全身筛查：症状问卷、胸部 X 线 / CT、结核菌素皮肤试验（TST）和 / 或 γ - 干扰素释放试验（IGRA）。
4. 病原学检查（尽可能实施）：房水 / 玻璃体穿刺、视网膜活检，行涂片、培养、核酸扩增试验（NAAT）及药敏检测。

2. 诊断分层

三、核心治疗方案（标准化流程）

1. 抗结核治疗（推荐等级 C）

2. 辅助治疗

• 眼部炎症重者：在抗结核基础上短期使用全身 / 局部糖皮质激素（避免单独使用激素）。
• 耐药结核：根据药敏结果调整方案，可联用氟喹诺酮类等，延长疗程至 9-12 个月。

3. 随访计划

• 强化期结束（2 个月）：评估炎症控制、视力、眼底病变、药物不良反应。
• 治疗结束（6-9 个月）：全面眼科 + 全身评估，判断治愈或是否需延长治疗。

四、特殊情况管理

1. 免疫功能低下者
   • HIV 感染者：优先 IGRA 筛查，抗结核治疗同时抗病毒，警惕药物相互作用。
   • 器官移植受者：治疗前联合感染科会诊，调整免疫抑制剂剂量。
    
2. 妊娠 / 哺乳期
   • 避免使用 PZA，优先 INH + RIF + EMB，疗程 9 个月，监测胎儿 / 婴儿安全。
    
3. 儿童患者
   • 剂量按体重计算，优先无创检查，避免镇静剂，家长协助完成眼底评估。
    

五、转诊与多学科协作

1. 转诊指征：确诊 / 拟诊眼结核、合并全身结核、出现药物不良反应、免疫抑制状态。
2. 协作机制：眼科 + 感染科 / 结核科联合管理，治疗前评估肝肾功能，治疗中每月监测，及时处理药物性肝损伤、视神经毒性等不良反应。