2017 EURETINA指南：糖尿病黄斑水肿的管理

一、核心定位与诊疗原则

1. 核心定位：以 “改善并维持视功能” 为核心，优先抗 VEGF，结合抗炎、全身控糖与终身随访，实现精准与长效管理EURETINA。
2. 核心原则
   • 循证优先：依据 RCT 证据分级推荐，抗 VEGF 为所有 DME 的一线方案EURETINA。
   • 分期施治：以 OCT 为核心分层，结合视力与 FA 制定方案。
   • 全身协同：严格控制血糖、血压、血脂，减少复发与进展。
   • 长期随访：DME 为慢性进展性疾病，需终身监测与调整治疗。
    

二、诊断与分期（核心依赖 OCT）

• 必查项目：最佳矫正视力（BCVA）、眼压、散瞳眼底检查、OCT（评估 CFT 与结构）、FA（判断渗漏类型与范围）。
• 分期价值：决定初始治疗强度、复查频率与疗效预判。

三、治疗方案（分层推荐）

（一）一线治疗：抗 VEGF 药物（首选）

1. 推荐药物与用法

   药物	初始方案	维持策略	适用场景
   雷珠单抗	每月 1 针，连续 3-6 针	每 2-3 月复查，CFT 稳定则延长至 4-6 月 / 针	所有 DME，尤其中心凹累及者
   阿柏西普	每月 1 针，连续 3-5 针	同雷珠单抗，重度病例优先	弥漫性渗漏、重度水肿
   贝伐珠单抗	每月 1 针，连续 3-6 针	同雷珠单抗，经济受限者	轻中度 DME，联合全身控糖

    
2. 核心要点：初始足量负荷，维持期依据 OCT 与视力调整间隔，避免过早减量致水肿复发。

（二）二线治疗：糖皮质激素（慢性 / 难治性）

1. 适用人群
   • 抗 VEGF 治疗 3-6 月后水肿持续或复发者。
   • 无法频繁注射（如心血管风险、交通不便）的患者。
   • 假性囊膜剥脱或无晶状体眼（眼压升高风险较低）。
    
2. 推荐方案
   • 地塞米松缓释植入剂：每 3-6 月 1 次，监测眼压与白内障。
   • 曲安奈德：仅短期用于严重炎症，避免长期使用（高眼压 / 白内障风险）。
    

（三）激光治疗（辅助 / 残留水肿）

1. 推荐场景
   • 抗 VEGF / 激素后残留局灶性渗漏（FA 证实）。
   • 黄斑缺血为主、水肿轻微者。
   • 无法接受注射治疗的患者。
    
2. 方式：局灶 / 格栅样激光，避免中心凹 500μm 内直接光凝，减少损伤。

（四）全身治疗（基础）

• 血糖：糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%，避免剧烈波动。
• 血压：＜130/80mmHg，优先 ACEI/ARB 类药物。
• 血脂：LDL-C＜2.6mmol/L，降低视网膜脂质渗出。

四、治疗流程与随访（标准化路径）

1. 初治流程
   1. 分期评估（OCT+FA + 视力）→ 一线抗 VEGF 负荷治疗（3-6 针）。
   2. 每 4-6 周复查 OCT 与视力：水肿消退则进入维持期；持续水肿则换二线激素或联合激光。
    
2. 随访方案

   阶段	复查频率	检查项目	调整依据
   负荷期	每月 1 次	BCVA、眼压、OCT	CFT 下降≥20% 继续原方案；否则调整药物
   维持期	每 2-3 月 1 次	BCVA、OCT	CFT 稳定则延长间隔；复发则重启负荷
   稳定期	每 4-6 月 1 次	BCVA、OCT、眼底	全身指标恶化或视力下降则缩短间隔

    

五、安全管理与并发症防治

1. 眼部并发症
   • 眼压升高：激素治疗者每 2-4 周监测，升高＞5mmHg 则加用降眼压药或停药。
   • 白内障：长期激素使用者 6-12 月检查晶状体，必要时手术。
   • 眼内炎：严格无菌操作，术后 1 周内出现眼痛、视力骤降需急诊处理。
    
2. 全身风险
   • 抗 VEGF：监测心血管事件，有血栓史者慎用，孕妇禁用。
   • 激素：糖尿病患者需加强血糖监测，骨质疏松者补充钙剂与维生素 D。
    

六、特殊情况处理